Apothekers ten onrechte beschuldigd van fraude

Het Fraude Detectie Expertise Centrum (FDEC) heeft in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de declaraties van apothekers geanalyseerd. Uit de in december gepubliceerde tussenrapportage Onderzoek Zorgfraude zou blijken dat apothekers in 2012 € 16,7 miljoen te veel hebben gedeclareerd door onterecht aanspraak te maken op een toeslag voor eerste terhandstelling. Het lijkt er echter op dat de onderzoekers niet de NZa-richtlijn Eerste terhandstelling hebben gevolgd. Volgens deze regel mag een eerste terhandstelling gedeclareerd worden indien een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte en toedieningsvorm niet eerder, of juist langer dan twaalf maanden geleden, voor het laatst aan de patiënt ter hand is gesteld.

Wanneer de sterkte wordt opgehoogd van bijvoorbeeld omeprazol 20 mg naar 40 mg is er sprake van een terechte eerste terhandstelling, wat een woordvoerder van NZa bevestigt. Het FDEC stelt echter dat in het geval van een wijziging in sterkte een toeslag voor eerste uitgifte niet opnieuw in rekening gebracht mag worden. Een eerste terhandstelling mag niet gedeclareerd worden indien een medicijn met dezelfde ATC-code en toedieningswegcode in de twaalf maanden daarvoor al is verstrekt. Bij verandering van 20 mg omeprazol naar 40 mg is namelijk sprake van dezelfde ATC-code, maar is er volgens de NZa-richtlijn wel een terechte toeslag eerste terhandstelling. Het FDEC beschouwt dit ten onrechte als fraude.

Weekterhandstelling

In het rapport staat verder dat de weekterhandstelling in 2012 voor € 13 miljoen te veel is gedeclareerd. Als voor een geneesmiddel met dezelfde ATC-code meerdere keren in de week een weekterhandstelling is gedeclareerd, kan dat volgens de onderzoekers duiden op fraude. Maar dezelfde ATC-code kan wel meerdere keren gebruikt worden in een week. Bijvoorbeeld voor Thyrax 0,125 mg per dag: een regel Thyrax 0,1 mg en een regel Thyrax 0,025 mg. Dus twee declaraties van een product met dezelfde ATC-code binnen een week. Het FDEC beschouwt ook dit ten onrechte als fraude.

Deze foutieve berekeningen creëren een grove overschatting van declaratiefouten, mogelijk voor tientallen miljoenen euro’s.

In een reactie stelt de NZa dat twee toetsen zijn uitgevoerd. Bij de eerste is het artikelnummer gebruikt, daarin is rekening gehouden met de sterkte: in 2012 een totaalbedrag van € 1,9 miljoen. Bij de tweede is gekeken naar ATC-code en toedieningsweg en is de sterkte niet meegenomen: een veel hoger bedrag van € 16,7 miljoen in dat jaar. Voor de weekterhandstelling geldt eenzelfde redenering.

“Nader onderzoek is nodig om te bepalen waar tussen deze twee waarden het onjuist gedeclareerde bedrag ligt. In een volgende rapportage gaan wij hier verder op in en we zullen de tekst verduidelijken”, aldus een woordvoerder.

In juli 2014 verschijnt de eindrapportage van de NZa.