Herexamen 2014 PW 34

PW Magazine 34, jaar 2014 - 22-08-2014

Een man van 56, depressief en met stabiele angina pectoris, gebruikt onder meer: simvastatine eenmaal daags 20 mg, isosorbidemononitraat eenmaal daags 50 mg, isosorbidedinitraat zo nodig 5 mg sublinguaal, metoprolol eenmaal daags 50 mg, paroxetine eenmaal daags 40 mg en omeprazol eenmaal daags 40 mg. Hoewel paroxetine na verhoging van de dagdosis van 20 mg naar 40 mg een goed therapeutisch effect gaf, wordt het wegens seksuele disfunctie vervangen door mirtazapine eenmaal daags 30 mg. Na een week klaagt patiënt over een toename van de angineuze klachten. Wat is de meest waarschijnlijke verklaring hiervoor? a. Het ontbreken van acetylsalicylzuur in de medicatie. b. De te lage dosering van simvastatine. c. Het wegvallen van het plaatjesaggregatieremmende effect van paroxetine na het overzetten op mirtazapine. d. Een verminderde werking van metoprolol na het vervangen van paroxetine door mirtazapine.

Goede antwoord: d.

Metoprolol maakt kennelijk deel uit van de onderhoudsbehandeling voor de stabiele angina pectoris bij deze patiënt. Metoprolol wordt voornamelijk gemetaboliseerd via CYP2D6, een enzym dat door paroxetine sterk wordt geremd. Door 40 mg paroxetine kunnen zelfs zogenoemde ultrarapid metabolisers van CYP2D6 fenotypisch poor metabolizers van dit enzym worden [1]. Dit betekent dat de huidige, betrekkelijk lage dagdosis metoprolol in combinatie met 40 mg paroxetine wellicht ‘virtueel’ (dat wil zeggen rekening houdend met het interactie-effect) 100-200 mg is geweest. Door te stoppen met paroxetine en te starten met mirtazapine (geen CYP2D6-remmer) valt het remmende effect op het metoprololmetabolisme weg. Adequaat gedoseerd metoprolol zal door frequentieverlaging de zuurstofvraag van het hart verminderen, een effect dat bij een (te) lage dosering deels zal wegvallen.

Vanwege de angina pectoris dient de patiënt zeker acetylsalicylzuur te krijgen, dat door remming van de plaatjesaggregatie een stabiliserend effect heeft op de plaque in coronairvaten. Het is echter niet waarschijnlijk dat door het ontbreken van dit middel de klachten bij inspanning toenemen (antwoord a onjuist). Om diezelfde reden is antwoord c niet aannemelijk, waarbij nog moet worden aangetekend dat SSRI’s de plaatjesaggregatie slechts in zeer beperkte mate remmen. Simvastatine heeft een stabiliserend effect op de plaques door verlaging van LDL, waarvan de geoxideerde vorm een belangrijke component is van plaques. Maar ook een relatief lage dosering van dit middel is geen aannemelijke verklaring voor een toename van de klachten (antwoord b onjuist).

Literatuur

Laine K1, Tybring G, Härtter S, Andersson K, Svensson JO, Widén J, Bertilsson L. Inhibition of cytochrome P4502D6 activity with paroxetine normalizes the ultrarapid metabolizer phenotype as measured by nortriptyline pharmacokinetics and the debrisoquin test. Clin Pharmacol Ther. 2001 Oct;70(4):327-35.

Document acties

E-mail
Print

Back to top