Veel vaker vitamine-D-suppletie nodig

Onder de term vitamine D wordt een groep chemisch verwante lipofiele stoffen verstaan met een aan steroïden verwant skelet. De effectiviteit van de twee belangrijkste bestanddelen, ergocalciferol (vitamine D₂) en cholecalciferol (colecalciferol, vitamine D₃), verschilt. Vitamine D₃ is drie maal effectiever dan vitamine D₂.

De synthese van vitamine D₃ vindt plaats in de huid onder invloed van zonlicht. In de huid wordt cholesterol omgezet in het provitamine 7-dehydrocholesterol, dat vervolgens wordt omgezet in cholecalciferol. In de lever wordt cholecalciferol door microsomale enzymen omgezet in 25-hydroxycholecalciferol (calcifediol). Calcifediol op zijn beurt wordt in de nieren omgezet tot 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol) door het enzym 1-α-hydroxylase.

Dit calcitriol is identiek aan de fysiologisch werkzame metaboliet van vitamine D₃ (de actieve vorm). De renale productie van calcitriol wordt nauwkeurig gereguleerd door het parathyreoïdaal hormoon en de calciumspiegel in het bloed.

Vitamine D wordt toegepast ter preventie en behandeling van vitamine D-deficiënties, zoals rachitis en osteomalacie. De laatste jaren is duidelijk geworden dat vitamine D naast de calciumstofwisseling nog andere belangrijke functies heeft, zoals remming van de celgroei en stimulering van differentiatie van cellen. Daarnaast is het belangrijk voor de functie van macrofagen en speelt het een rol bij de insulinesecretie.

Kanker

Een tekort aan vitamine D is in verband gebracht met auto-immuunziekten zoals diabetes mellitus en multiple sclerose en met bepaalde vormen van kanker. Vaak wordt hierbij een relatie gelegd met een laag vitamine D tijdens de zwangerschap. Onderzoek laat zien dat lage vitamine D-spiegels een 30 tot 50% hoger risico op colon-, prostaat- en borstkanker geven. Daarnaast is de overlevingskans bij deze vormen van kanker lager bij lage vitamine D-spiegels. Ook is er mogelijk een verhoogde kans op non-Hodgkinlymfoom.

Bij een ander onderzoek hadden vrouwen die 400 IE vitamine D per dag namen, 42% minder kans op multiple sclerose. Vergelijkbare resultaten vond men bij reumatoïde artritis en osteoartritis. Verschillende onderzoeken bij kinderen die extra vitamine D kregen toegediend, gaven aanwijzingen op een afname van het risico op diabetes. Op cardiovasculair gebied is vitamine D-tekort geassocieerd met hartfalen en een toename van ontstekingsfactoren als C-reactief proteïne en interleukine-10 in het bloed.

Geneesmiddelen als anti-epileptica en glucocorticosteroïden verhogen de behoefte aan vitamine D. Glucocorticosteroïden hebben onder meer een ‘anti-vitamine D-werking’. Ze remmen namelijk de omzetting van calcifediol in calcitriol waardoor de calciumabsorptie uit de darm wordt verminderd en de calciumbalans negatief wordt.

Een tekort aan vitamine D wordt door de meeste experts gedefinieerd als een 25-hydroxycholecalciferolspiegel van minder dan 50 nmol per liter. Een spiegel van 75 nmol per liter wordt als voldoende beschouwd. Verreweg de meeste mensen halen deze niveaus echter niet. Uitgaande van deze waarden heeft een groot deel van de mensen dus een tekort aan vitamine D.

Factoren die aan dit tekort bijdragen zijn een afgenomen gebruik van met vitamine D verrijkte voedingsmiddelen, het gebruik van zonbeschermingsmiddelen en een verminderde blootstelling aan de zon wegens het risico op huidkanker. Verder is de eerdere preventieve maatregel van vitamine D-suppletie met levertraan om onduidelijke redenen in de jaren zeventig gestopt.

Levertraan

Vitamine D₃ en verwante middelen worden voornamelijk oraal gebruikt waarna in het algemeen een snelle absorptie plaatsvindt met maximale plasmaspiegels na circa vier uur. De plasmahalveringstijden, voor zover van toepassing in een metabool actief systeem, van 1,25-dihydroxycholecalciferol is circa 25 dagen.

De aanbevolen hoeveelheid vitamine D voor kinderen tot 4 jaar is 400 IE per dag. Dit advies is nog gebaseerd op de hoeveelheid vitamine D die in 5 ml levertraan zit. Dit werd lang als veilig en effectief beschouwd in het voorkomen van rachitis. De Amerikaanse vereniging van kinderartsen geeft het advies om de dosering van 400 IE per dag voort te zetten tot het achttiende levensjaar. Voor zwangeren wordt een vitamine D-gehalte van meer dan 50 nmol per liter geadviseerd, liefst al voor de zwangerschap. Zo nodig dient suppletie plaats te vinden, zeker gedurende de wintermaanden.

In een artikel in de NEJM beveelt Holick voor volwassenen een hoeveelheid vitamine D₃ aan van 800 tot 1000 IE per dag of 17.000 IE per twee tot vier weken. Indien sprake is van een deficiëntie moet 17.000 IE vitamine D₃ wekelijks worden gegeven. Dit gedurende acht weken herhalen indien de vitamine D₃-spiegel lager is dan 27 nmol per liter.

Overdosering van vitamine D is zeldzaam. Meestal komt dit door de inname van een zeer forse hoeveelheid. Doseringen van meer dan 17.000 IE per dag verhogen de vitamine D-spiegel tot meer dan 370 nmol per liter. Bij dergelijke spiegels kan hypercalciëmie en hyperfosfatemie optreden. Dagelijkse doseringen van 10.000 IE vitamine D₃ per dag gedurende meer dan vijf maanden veroorzaken geen toxische verschijnselen.

Recent is een artikel in JAMA gepubliceerd waarin een eenmalige jaarlijkse toediening van 500.000 IE vitamine D₃ gepaard ging met meer valincidenten en fracturen. Bij dit onderzoek zijn veel kanttekeningen te plaatsen. Toch lijkt niet zozeer de jaarlijkse totale dosis maar de eenmalige toediening van een dergelijke hoge dosis van belang te zijn. Het advies is daarom een meervoudig toedieningsregime te kiezen.

Vette vis

Vitamine D-deficiëntie komt zeer vaak voor en is geassocieerd met diverse aandoeningen. Verder zijn de huidige aanbevolen doseringen onvoldoende: een verhoging naar minimaal 800 IE vitamine D₃ per dag is nodig. Tenzij iemand dagelijks vette vis eet is het moeilijk deze hoeveelheden dagelijks met de voeding binnen te krijgen.

De maximale geadviseerde visinname is echter maar tweemaal per week vanwege schadelijke stoffen in de vis. Suppletie van vitamine D₃ via voedingssupplementen is dan ook aangewezen. In geval van aangetoonde deficiëntie worden maandelijkse doseringen van 50.000 IE vitamine D₃ of hoger toegepast.

Harris Vencken is apotheker bij Apotheek de Run (Veldhoven) en Apotheek de Karpen (Eindhoven), beide onderdeel van het Maxima Medisch Centrum. Richard Verheesen is reumatoloog in het Maxima Medisch Centrum.

Vitamine D beïnvloedt calciumhuishouding

De calciumhuishouding in het lichaam wordt voornamelijk geregeld door parathyreoïdaal hormoon (bijschildklierhormoon), de biologisch actieve metabolieten van cholecalciferol (vitamine D₃) en in mindere mate door calcitonine. De twee eerstgenoemde doen de calciumionenconcentratie in het bloed stijgen, terwijl calcitonine een daling hiervan veroorzaakt bij hypercalciëmie.

De actieve vorm van vitamine D₃ bevordert de opname van calcium in de darm. Bij een gebrek aan vitamine D₃ neemt de absorptie van calcium uit de darm dus af. Vooral bij een laag calciumgehalte in de voeding kan in korte tijd een hypocalciëmie ontstaan. Symptomen die kunnen optreden zijn verhoogde prikkelbaarheid en krampen van de willekeurige spieren, paresthesieën en convulsies.

Hypercalciëmie kan onder meer ontstaan bij hyperparathyreoïdie of als gevolg van overdosering van vitamine D (spiegels van meer dan 370 nmol per liter). Hypercalciëmie kan levensbedreigend zijn. Uitdroging, lethargie, braken en nierfunctiestoornissen kunnen optreden evenals kalkafzettingen in bijvoorbeeld de nieren.