Deel ziekenhuizen laat alertmeldingen liggen

Hun bevindingen publiceerden ze in de British Medical Journal Quality & Safety.

De CMR is het landelijk meldpunt voor incidenten in de zorg. Zorgverleners kunnen medicatie-incidenten anoniem melden bij de CMR. Is er sprake van een ernstig incident dan stuurt de CMR een alertmelding uit met aanbevelingen om herhaling te voorkomen.

Cheung en collega’s gingen tussen april 2009 en september 2010 na wat 33 Nederlandse ziekenhuizen deden met de aanbevelingen in drie CMR-alerts die waren uitgebracht in de periode 2006-2007.

De eerste alert betrof een methotrexaatoverdosering, de tweede ging over een patiënt die een onverdund kalium-natriumfosfaatinfuus kreeg, de derde alert deed de CMR de deur uit naar aanleiding van een patiënt die in zes uur tijd 1 liter glucose-oplossing 50% kreeg in plaats van de gebruikelijke concentratie van 5%. Alle patiënten overleden als gevolg van deze doseerfouten.

Van de eerstgenoemde alertmelding namen alle ziekenhuizen ten minste drie aanbevelingen over, 21 ziekenhuizen (64%) implementeerden ze alle vijf. Een kwart voerde alle vier de natrium-kaliumadviezen door, drie ziekenhuizen (9%) lieten de alertmelding links liggen. Geen enkel ziekenhuis voerde alle glucose-aanbevelingen uit. Slechts drie ziekenhuizen volgden drie van de vier aanbevelingen op.