Beter: duotherapie na dotteringreep

Patiënten met atriumfibrilleren of een mechanische hartklep zijn aangewezen op langdurig gebruik van orale anticoagulantia. 20-30% heeft daarnaast een ischemische hartziekte, waarvoor een dotterbehandeling met stentplaatsing nodig is. Bij het plaatsen van een stent is bloedplaatjesremmende therapie met acetylsalicylzuur en clopidogrel geïndiceerd. Deze therapie wordt vooralsnog ook aanbevolen voor patiënten die al orale anticoagulantia gebruiken. De combinatie van orale anticoagulantia en plaatjesremmende therapie geeft echter een hoog risico op bloedingen (jaarlijks 4-16%).

De onderzoekers van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein wilden weten of behandeling met clopidogrel alleen minder bloedingen veroorzaakte dan clopidogrel en acetylsalicylzuur, zonder het risico op trombotische events te verhogen. In een open-label-onderzoek randomiseerden zij 573 patiënten in vijftien behandelcentra in Nederland en België naar een behandeling met of zonder acetylsalicylzuur.

Na de follow-up van een jaar had 19,4% van de patiënten in de groep met duale therapie (zonder acetylsalicylzuur) een bloeding meegemaakt, tegenover 44,4% in de tripeltherapiegroep [hazard ratio (HR) 0,36]. 2,2% van de patiënten met duale therapie en 12,0% met tripeltherapie kreeg meerdere bloedingen. Bloedtransfusies waren nodig bij 3,9% van de patiënten met duale therapie en bij 9,5% met tripeltherapie ]odds ratio (OR) 0,39].

Het gecombineerde secundaire eindpunt (overlijden, myocardinfarct, beroerte, revascularisatie en stenttrombose) bereikte in de dualetherapiegroep 11,1% van de patiënten en in de tripeltherapiegroep 17,6% (gecorrigeerde HR 0,56%). Van de patiënten met duale therapie overleed 2,5%, tegenover 6,3% in de tripeltherapiegroep. Er was geen verschil in het optreden van trombotische events.

Volgens een begeleidend commentaar is het desondanks nog te vroeg om de richtlijnen te wijzigen. Zo was er geen significant verschil in ernstige bloedingen. Ook was in deze studie het gebruik van medicinale stents groter en de behandelduur langer dan in de huidige richtlijnen wordt aanbevolen. Tot slot had de studie niet voldoende power om verschillen in het optreden van trombotische events te kunnen aantonen.