CMR-alert: softwarefout geeft risico op overdosering cabazitaxel

De CMR bracht in april 2015 al een waarschuwing voor ziekenhuisapothekers uit omdat een verkeerde berekening in de bereidingsmodule van ziekenhuisapotheeksysteem Zamicom (Hi-systems) leidde tot een overdosering van 50% van cabazitaxel. Dit middel wordt gebruikt bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom.

Overleg tussen CMR en de betrokken partijen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, softwarehuizen en Z-Index, heeft tot nog toe niet tot een structurele oplossing geleid. Het probleem blijkt erg complex te zijn. De precieze oorzaak hiervan is nog onduidelijk. Daarom brengt de CMR het risico op overdosering van cabazitaxel nogmaals onder de aandacht middels een alertmelding.

Ook in 2013 bracht de CMR een alertmelding uit over cabazitaxel. Aanleiding toen was onvolledige informatie in de samenvatting van de productkenmerken (SmPC) van dit geneesmiddel. Daardoor kregen acht patiënten onbedoeld enkele maanden een 15,6% hogere dosis dan voorgeschreven.