Alert: zwanger door verkeerde tabletten
PW21
-
13-05-2016
Apothekers en voorschrijvers ontvangen een alert-melding nadat een vrouw estradiol 1 mg tabletten kreeg in plaats van de anticonceptiepil Qlaira en zwanger raakte. Stichting Portaal voor patiëntveiligheid/CMR verstuurt deze waarschuwing omdat CMR de kans op herhaling groot acht en de gevolgen ernstig kunnen zijn. In het ziekenhuis kregen nog drie vrouwen – zonder klinisch relevante gevolgen – de verkeerde tabletten.
De verwisseling trad op nadat de gynaecoloog in het elektronisch voorschrijfsysteem Qlaira intypte en de eerste generieke hit, estradiol 1 mg tabletten, selecteerde. Qlaira is een meervoudig product dat uit vier verschillende tabletten bestaat; estradiol 1 mg is daar een van. Daarnaast bevat een strip: estradiol 3 mg, estradiol+dienogest 2+3 mg en estradiol+dienogest 2+2 mg tabletten. Gevolg van generiek voorschrijven is dat bij het invoeren van de spécialiténaam, de generieke namen verschijnen. In de casus verscheen de enkelvoudige 1 mg tablet als eerste.
CMR adviseert softwarehuizen om samen met het Geneesmiddelinformatiecentrum van de KNMP en Z-Index om dit probleem op te lossen.