Substitutie noopt tot actievere monitoring

Patiënten omzetten verloopt vaak zonder problemen, maar met name vanaf 2015 stijgt het aantal meldingen, vertelt Lareb-directeur Agnes Kant: “Het grote aantal geneesmiddeltekorten speelt hierbij een rol en natuurlijk het preferentiebeleid. Hoewel we geen beeld hebben of er een toename is van het aantal omzettingen door zorgverzekeraars.”

In de afgelopen jaren ontving Lareb in totaal ruim 2500 meldingen over bijwerkingen door  substitutie. Van geneesmiddelen met meer dan 25 meldingen blijkt bij de meerderheid geen sprake van een duidelijk patroon in de wisselingen (merken) en gemelde bijwerkingen.

Acht omzettingen leveren volgens Lareb wel een duidelijk beeld op, waaronder de mogelijk verminderde werking door de overstap naar een nieuwe inhalator met salbutamol van Sandoz. Kant: “Over dit astmamiddel hebben we veel meldingen ontvangen, ook van kinderartsen die zich zorgen maken over het aantal kinderen dat is opgenomen met exacerbaties. Dan is voor ons duidelijk dat er wat aan de hand is.”

Andere problemen met geneesmiddelen die Lareb heeft geconstateerd zijn: ontregeling van schildklierwaarden bij levothyroxine, doorbraakbloedingen bij ethinylestradiol en levonorgestrel, huidreacties en omkrullende pleisters bij rivastigmine, pijn bij injectie en injectieplaatsreacties bij methotrexaat en verminderde werkzaamheid bij anti-epileptica, waaronder carbamazepine.

Monitoring

In de KNMP-handleiding Geneesmiddelsubstitutie staat dat bij bepaalde groepen geneesmiddelen, zoals middelen met smalle therapeutische breedte, en bij bepaalde groepen patiënten, zoals epilepsiepatiënten, overwogen moet worden om niet te substitueren.

Volgens Lareb blijkt uit de meldingen dat het omzetten van deze medicatie in de praktijk toch voorkomt. KNMP-voorzitter Gerben Klein Nulent: “Wij delen de zorgen van Lareb, want we hebben niet voor niets de Handleiding Geneesmiddelsubstitutie opgesteld. In een aantal situaties is substitutie om niet-medische redenen ongewenst, zoals bij middelen met een smalle therapeutische breedte. Als er een zwaarwegende reden is om toch om te zetten, moet dat heel zorgvuldig gebeuren.”

Om sneller inzicht te krijgen in mogelijke problemen na substitutie pleit Lareb voor actievere monitoring van patiënten, met name bij wisselingen in een grote groep in een korte periode. “Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat er snel maatregelen genomen kunnen worden”, aldus Kant.

Voorlichting

In een reactie stelt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) het beeld uit de Lareb-rapportage te herkennen: meestal levert substitutie geen problemen. Het CBG adviseert minder vaak te wisselen, voorlichting te geven en een oplossing op maat te bieden bij klachten. Onlangs heeft het CBG een patiëntenfolder gemaakt over generieke medicijnen, die apothekers gratis kunnen bestellen.

Het CBG onderzoekt of het mogelijk is al in een vroeg stadium in te schatten of substitutie tot problemen kan leiden. Hierover zijn CBG en Lareb in gesprek.