Geen daling potentieel vermijdbare sterfte

Tussen half 2015 en half 2016 overleden ongeveer 1035 patiënten door zorggerelateerde schade die waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden. Eerder was deze potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen sterk gedaald. Die daling werd volgens het NIVEL en het EMGO+ onder meer veroorzaakt door de invoering van het VMS Veiligheidsprogramma, een veiligheidsmanagementsysteem in de Nederlandse ziekenhuizen.

Dat de potentieel vermijdbare sterfte niet verder is gedaald, komt volgens de onderzoekers mogelijk doordat de complexere patiënten een intensievere monitoring nodig hebben. Verder blijkt uit de meting dat het ontstaan van schade vaak meerdere oorzaken heeft: menselijke, organisatorische, technische en patiëntgerelateerde.

Het voorkómen van schade ligt niet alleen bij het verbeteren van het klinisch handelen van zorgverleners, maar gaat onder meer ook om het stimuleren van een proactieve veiligheidscultuur en multidisciplinaire samenwerking in de hele zorgketen, aldus het NIVEL en het EMGO+.

Medicatieveiligheid

Verbeterpunten liggen op het gebied van de diagnostiek en medicatieveiligheid, zoals het gebruik van antistollingsmiddelen en hoogrisicomedicatie. Ook operatieve ingrepen, zoals de maag-darmchirurgie en de plaatsing van gewrichtsprotheses laten nog hogere risico’s zien. Hierbij speelt ook het toepassen van (nieuwe) medische technologie een rol.

Een positieve ontwikkeling is volgens de onderzoekers dat er minder schade is veroorzaakt bij het toepassen van infusen en katheters en door verpleegkundige handelingen. Ook zijn de dossiers in de nieuwe elektronische patiëntendossiers vollediger geworden, een belangrijke voorwaarde voor veiligheid als patiënten door verschillende zorgverleners worden behandeld.