NZa: meer duidelijkheid nodig over bijbetalingen

Naar aanleiding van een melding over de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders heeft de zorgautoriteit onderzoek gedaan bij zes van de tien zorgverzekeraars. Op basis van een geanonimiseerde steekproef uit alle declaraties voor GGZ en fysiotherapie in 2017 heeft de NZa nagerekend welk deel van de nota de verzekerden vergoed kregen, als ze voor een niet-gecontracteerde fysiotherapeut of GGZ-aanbieder kozen. Vervolgens is dit vergeleken met de vergoedingspercentages in de polisvoorwaarden.

De vergoeding van geestelijke gezondheidszorg voldeed bij alle zorgverzekeraars aan de polisvoorwaarden. Twee van de zes zorgverzekeraars vergoedden niet exact wat ze in hun polisvoorwaarden hebben opgenomen als verzekerden naar een fysiotherapeut gingen die geen contract had met hun zorgverzekeraar. De onjuiste vergoeding voor fysiotherapie was echter meestal in het voordeel van de verzekerden.

Verder blijkt dat het voor verzekerden moeilijk is om vooraf te achterhalen wat ze precies zelf moeten betalen als ze naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Zorgverzekeraars moeten daarom duidelijk zijn over wat patiënten zelf moeten bijbetalen, stelt de NZa.

Maar ook zorgaanbieders die geen contract hebben met de zorgverzekeraar van de patiënt hebben hierin een verantwoordelijkheid. Zij moeten patiënten er vooraf op wijzen dat ze mogelijk een deel van de rekening zelf moeten betalen.

Tarief

Daarnaast blijken zorgverzekeraars het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’ – voor het vaststellen van de vergoedingshoogte – verschillend te berekenen. Het is niet verboden, maar dit kan wel voor onduidelijkheid zorgen bij verzekerden. In de regel krijgen verzekerden een percentage van dit tarief vergoed als ze naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan.

De NZa gaat met zorgverzekeraars bespreken hoe verzekerden vooraf beter inzicht kunnen krijgen in hun eigen betalingen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.