Rol IT bij medicatiefouten moeilijk vast te stellen

Samen met het Amsterdam UMC voerde het RIVM een verkennend onderzoek uit, in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, naar de omvang van medicatie-incidenten door problemen met IT-systemen. Het lukte de onderzoekers echter niet om precies vast te stellen hoe vaak zorgverleners fouten maken, doordat ze bijvoorbeeld het verkeerde geneesmiddel uit de lijst selecteerden of een waarschuwing door te kleine lettertjes over het hoofd zagen. Ze vermoeden wel dat sprake is van een onderrapportage van IT-gerelateerde medicatiefouten.

Naast literatuuronderzoek en interviews met verschillende zorgprofessionals, analyseerden ze – met een zelf ontwikkeld coderingssysteem – 186 incidenten die in 2018 en 2019 zijn gemeld bij het Portaal voor Patiëntveiligheid. Daaruit blijkt dat de meeste problemen voorkomen bij het plaatsen van een medicatie-order. Er is bijvoorbeeld sprake van onduidelijkheid bij de dosering door gebrek aan keuze in het aantal opties. Ook komen veel problemen voor doordat onvoldoende of geen synchronisatie plaatsvindt binnen één systeem of tussen verschillende systemen.

Om medicatiefouten te voorkomen speelt volgens de onderzoekers kennis en ervaring van het computersysteem een grote rol. Gebruikers moeten dus goed worden getraind. Daarnaast dienen zorgverleners bij de aanschaf en implementatie aandacht te besteden aan de gebruiksvriendelijkheid en zouden fabrikanten eindgebruikers al in de ontwerpfase kunnen betrekken.