Hoge Raad: zorgverzekeraar mag alleen bepaalde sterkte vergoeden

In deze zaak gaat het om de werkzame stof colecalciferol (vitamine D3), dat de minister van Medische Zorg in vijf verschillende sterktes heeft opgenomen in het basispakket voor de zorgverzekering: 5.600IE, 25.000IE, 30.000IE, 50.000IE en 100.000IE.

Zorgverzekeraar Menzis heeft vervolgens alleen twee sterktes aangewezen die voor vergoeding in aanmerking komen, en de andere sterktes uitgesloten. Geneesmiddelenproducent Goodlife Fertility, dat colecalciferol in verschillende sterktes op de Nederlandse markt brengt onder de merknaam Benferol stelt schade te lijden door het preferentiebeleid van Menzis. Het bedrijf vindt dat de zorgverzekeraar alle sterktes moet vergoeden die de minister in het basispakket heeft opgenomen, en is naar de rechter gestapt.

Zorgverzekeraars mogen, volgens de zorgverzekeringswet, binnen het basispakket aanwijzen welke geneesmiddelen zij vergoeden, maar zij moeten wel altijd van elke werkzame stof ten minste één geneesmiddel vergoeden.

Hoger beroep

De rechtbank stelde Goodlife Fertility in het gelijk en verbood Menzis dit preferentiebeleid voor colecalciferol uit te voeren. Dat verbod is in hoger beroep bekrachtigd, waarna Menzis beroep in cassatie instelde bij de Hoge Raad.  

In cassatie staat de vraag centraal of het een zorgverzekeraar is toegestaan, in het geval de minister medicijnen met verschillende sterktes van dezelfde werkzame stof als verzekerde prestatie heeft aangewezen, slechts één of enkele van die sterktes te vergoeden.

Medische noodzaak

De Hoge Raad heeft deze vraag nu – anders dan de rechtbank en het gerechtshof –  bevestigend beantwoord: een zorgverzekeraar mag de voor vergoeding in aanmerking komende sterktes van een geneesmiddel met een bepaalde werkzame stof beperken tot één of enkele sterktes.

Maar indien de arts om medische redenen een ander geneesmiddel, sterkte of dosering voorschrijft, omdat het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel medisch niet verantwoord is, moet de apotheker dat verstrekken en moet de zorgverzekeraar dat vergoeden, zo heeft de Hoge Raad nu beslist. De zorgverzekeraar mag daarbij geen voorwaarden of beperkingen stellen.