Veel medicatiefouten door complex regime parkinsonmedicijnen

“De complexe doseringsregimes zijn niet alleen lastig te volgen voor de patiënt zelf, maar ook voor verpleegkundigen”, stelt Daria Planidina, masterstudent Farmacie aan de Universiteit Utrecht die de VMI-meldingen analyseerde. Bij veel incidenten gaat het om levodopapreparaten. “Dit komt door de korte halfwaardetijd van levodopa en de noodzaak om het op een lege maag in te nemen.”

Voor een goede werking van levodopa is een constante plasmaspiegel nodig. Bovendien maakt verdere progressie van de ziekte het steeds moeilijker om de behandeling in te stellen, onderstreept Planidina. “Soms moeten patiënten tot wel zes keer per dag medicatie innemen, steeds op een lege maag. Dit blijkt in de praktijk erg lastig. Maar ook verpleegkundigen en verzorgers in ziekenhuizen en andere zorginstellingen hebben grote moeite met dit regime.”

Van de 84 meldingen die in zes maanden tijd binnenkwamen bij VMI over parkinsonmedicatie betrof het in 75 gevallen levodopapreparaten. Bij de overige meldingen ging het om pramipexol (4), ropinirol (3) en rotigotine (2). 

Vergeten

Ongeveer de helft van alle meldingen over levodopapreparaten ging over het vergeten van medicatietoediening door de verpleegkundige. Bij een op de vijf incidenten werd “afwijkende toedientijdstippen” als reden aangegeven.

Dan gaat het bijvoorbeeld om toedientijdstippen die niet in het werkrooster van de verpleging passen. Bij een op de tien incidenten werd “drukte” als reden aangegeven. Een kwart van de meldingen over levodopapreparaten betrof verwisselingen van medicatie. “Dan moet je denken aan verwisselingen tussen langwerkende versus kortwerkende preparaten en ochtendpompen versus avondpompen”, aldus Planidina.  

Ook waren er meldingen over het vergeten te paraferen na toedienen, zodat achteraf niet duidelijk was of een patiënt het geneesmiddel wel of niet had gehad. “Dit had in de meeste gevallen geen nadelige consequenties voor de patiënt”, zegt Planidina, “al kreeg een enkeling hierdoor wel een dubbele dosering.”

Verder raakt medicatie soms kwijt, vergeten artsen het recept door te sturen naar de apotheek en vergeten of weigeren patiënten zelf hun medicatie.

Grote gevolgen

“Medicatie-incidenten waarbij doseringen worden gemist, kunnen grote gevolgen hebben voor de patiënt”, benadrukt Planidina. “In een aantal meldingen is dit ook expliciet aangegeven.” Patiënten bleken meer moeite te hebben met bewegen, raakten in de war en werden onrustig waardoor ze ook moeilijker te verplegen waren.

In sommige ziekenhuizen hebben verpleegkundigen zelf praktische oplossingen bedacht om incidenten te voorkomen. Zo zet een aantal van hen een wekker op hun telefoon voor de patiënten met afwijkende toedientijdstippen. Planidina: “Om incidenten met parkinsonmedicatie te voorkomen, moeten zorgprofessionals zich meer bewust zijn van de kwetsbaarheid van parkinsonpatiënten. Specifieke maatregelen op verpleegafdelingen kunnen het missen van giften drastisch verminderen.”