Tekorten oorzaak van 20% medicatie-incidenten
Veel incidenten bij receptverwerking
De meeste medicatie-incidenten in de openbare apotheek gebeuren tijdens de receptverwerking (39%) en bij het pakken, etiketteren en afleveren van geneesmiddelen (32%). Van de incidenten bij de receptverwerking is 84% het gevolg van een fout bij het invoeren van recepten (verkeerd geneesmiddel of verkeerde dosering), en 12% komt door een gemist, genegeerd of onjuist geïnterpreteerd medicatiebewakingssignaal.
Van de incidenten bij het pakken, etiketteren en afleveren, komt 61% door een fout bij de bezorging of overhandiging van klaargemaakte geneesmiddelen aan de patiënt. Medicatie wordt bij de verkeerde patiënt bezorgd of helemaal niet, al dan niet als gevolg van een tekort.
De 145 meldingen uit 2023 die zijn geanalyseerd, betreft ongeveer 90% van alle meldingen die VMI binnenkreeg van openbare apotheken. Bij de overige 10% ging het om dubbele meldingen of meldingen die geen betrekking hebben op medicatie of de openbare farmacie.
VMI heeft de meldingen ingedeeld in acht fasen waarin het gedurende het medicatieproces misgaat. Dan gaat het om de fasen voorschrijven, bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM), receptverwerking, medicatie pakken/etiketteren/afleveren, opslag/logistiek, toedienen, monitoring medicijngebruik en medicatieoverdracht.
De medicatie-incidenten die het gevolg zijn van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces zijn ingedeeld in de fase waar de eerste fout is gemaakt. Er zijn geen incidenten gemeld die vallen onder de fases 2, 5 en 7.
Verwisseling
Verder is tijdens de analyse ook gekeken of het incident een gevolg is van een beschikbaarheidsprobleem van een geneesmiddel en of het te maken heeft met een verwisseling in naam of sterkte van het gewenste middel.
In 18% van de meldingen is een leveringsprobleem de oorzaak van het medicatie-incident. In 22% gaat het om een verwisseling. In de helft van deze gevallen betreft het de naam, bijvoorbeeld dexamfetamine en dexamethason, in de andere helft de sterkte: atropine 0,5% oogdruppels worden bijvoorbeeld verwisseld met atropine 0,05% oogdruppels.
Minder meldingen
Het aantal meldingen dat VMI ontvangt van openbare apotheken is de afgelopen jaren sterk gedaald; van 623 in 2019 naar 161 in 2023. Naar de exacte reden is het gissen, zegt Rob Essink, apotheker bij Voorkomen Medicatie-Incidenten. Vermoedelijk speelt tijdsdruk door de leveringsproblemen een belangrijke rol.
Om het melden van incidenten makkelijker te maken heeft VMI sinds januari niet alleen een technische koppeling API (Application Programming Interface) met de kwaliteitsmanagementsystemen van Infoland en Q-link, maar ook met eQuse. Dit lijkt vruchten af te werpen, in de eerste maanden van dit jaar steeg het aantal meldingen licht.
Essink: “Door meldingen kunnen we risico’s in de farmaceutische zorg identificeren. En door incidenten met elkaar te delen, kunnen apotheken maatregelen nemen om deze te voorkomen. Een melding kost slechts een paar minuten en voorkomt leed bij patiënten en collega’s. Bovendien kan melden ook anoniem.”