2024

De Kamer wil ook dat de minister geneesmiddelen aan de onderkant van de markt met een omzet van minder dan € 1 miljoen buiten het preferentiebeleid houdt, en dat ze aangeeft wanneer een tekort dreigend is en hoe dit moet worden vastgesteld.

Een meerderheid van de Tweede Kamerleden steunde ook de motie van Julian Bushoff (GroenLinks/PvdA), Wieke Paulusma (D66) en Harmen Kruls (CDA) die de minister vragen het preferentiebeleid bij een dreigend tekort eerder dan nu het geval is te verruimen, op te schorten of aan te passen. Ook verzoeken zij de regering ervoor te zorgen dat dreigende tekorten eerder worden gemeld, zodat er tijdig een tekortenbesluit kan volgen.

Verder wil de Kamer de toelatingsperiode voor geneesmiddelen verkorten. Fabrikanten, Zorginstituut Nederland, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de beroepsgroepen moeten voortaan eerder met elkaar in gesprek over de opzet van studies, met als doel de post-sluisperiode te verkorten.

Kamerbrief

Voorafgaand aan het Kamerdebat van 12 juni, waar deze moties werden ingediend, schreef demissionair minister Dijkstra in een Kamerbrief het eens te zijn met de parlementariërs die in een eerder debat hadden aangegeven dat het preferentiebeleid moet worden aangepast, omdat het in zijn huidige vorm kan leiden tot tekorten.

In haar brief over het ‘tijdpad verbetering preferentiebeleid’ geeft de minister drie mogelijke verbeteringen voor het preferentiebeleid, zoals het preferentiebeleid voor een product opheffen als er signalen zijn van dreigende schaarste.

Zorgverzekeraars

Ook stelt de bewindsvrouw dat zorgverzekeraars hebben afgesproken vanaf nu een aanwijsperiode te hanteren van twee jaar, zodat leveranciers meer kansen krijgen om aangewezen te worden als preferent. Verder gaat de minister onderzoeken of het mogelijk is bepaalde groepen uit te sluiten van het preferentiebeleid, zoals toedieningsvormen voor kinderen.

De minister verwacht dat de Kamer in het najaar kan worden geïnformeerd over de mogelijkheden om het preferentiebeleid te verbeteren.

Zorgaanbieders moeten bij de NZa een aanvraag indienen als zij willen fuseren of een andere zorgaanbieder willen overnemen. De zorgautoriteit toetst een fusie of overname als de zorgaanbieder, of het concern waartoe de zorgaanbieder behoort, met ten minste vijftig personen zorg verleent in Nederland.

Uit de aanvragen blijkt dat de meeste goedgekeurde concentraties voorkomen in de mondzorg, farmacie en de langdurige zorg. Dit concludeert de NZa in de ‘Informatiekaart Concentraties in de zorg 2024’, waarin de zorgautoriteit trends en ontwikkelingen laat zien.

Tandartsen en apothekers verkopen hun praktijk vooral als ze bijna met pensioen gaan, en in de langdurige zorg verkopen zorgaanbieders hun organisaties soms uit financiële noodzaak of omdat zij zichzelf te klein en kwetsbaar vinden, stelt de NZa.

Farmacie

Tussen juli 2022 en december 2023 heeft de NZa 293 concentraties goedgekeurd. In deze periode is bij 60% van de goedgekeurde concentraties een private-equitypartij betrokken, in de vorige periode januari 2021-juni 2022 was dat nog 50%.

Net als in vorige jaren was de mondzorg de sector met de meeste goedgekeurde concentraties: 27% van alle goedkeuringen ging naar deze sector. Op nummer twee van de lijst staat overig (17% van alle goedkeuringen), daarbij horen onder meer oogzorg en arbodienstverlening.

In de sector farmacie ging het om kleine stijging van 7% van alle concentraties in de zorg in de periode januari 2021 tot juni 2022 naar 14% in juli 2022-december 2023.

De sector langdurige zorg komt in de afgelopen periode uit op 11% van het totale aantal goedkeuringen die de zorgautoriteit heeft afgegeven.

Private investeerders

In de afgelopen periode juli 2022-december 2023 hebben concentraties in de huisartsenzorg de media gehaald en tot onrust geleid, schrijft de zorgautoriteit. In deze sector was een toename te zien van 2% naar 4% van het geheel aan concentraties.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de NZa hebben onderzoek gedaan naar de kansen en risico’s van grote bedrijfsketens in de huisartsenzorg. Daarbij zijn vooralsnog geen private-equitypartijen betrokken, wel private investeerders.

Een belangrijke aanbeveling uit het onderzoek is dat de NZa meer mogelijkheden moet krijgen om concentraties en overnames ook op inhoudelijke gronden tegen te houden of tijdelijk uit te stellen. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) onderzoekt momenteel hoe de concentratietoets kan worden aangepast, aldus de NZa.

Binnen de zorg voor kankerpatiënten worden volgens het Zorginstituut Nederland (ZIN) met grote snelheid nieuwe, dure medische technologieën en geneesmiddelen ontwikkeld en ingezet. Zit een medicijn of technologie eenmaal in het basispakket, dan biedt bestaande wet- en regelgeving weinig mogelijkheden om de toelating terug te draaien als de resultaten in de praktijk tegenvallen, schrijft het ZIN in het ‘Signalement Passende zorg voor mensen met kanker; waardegedreven oncologische zorg’.

Het ZIN wil daarom meer doelmatigheidsonderzoek en periodieke herbeoordelingen van dure geneesmiddelen op basis van onderzoeks- en praktijkdata. Ook is betere regulering nodig voor meer grip op de instroom van dure medische technologieën in de basisverzekering.

Over acht jaar leeft volgens voorspellingen een op de dertien Nederlanders met de diagnose kanker, en volgens cijfers van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) neemt kanker vooral toe onder ouderen boven de 75 jaar en wordt bij hen 43% van alle diagnoses vastgesteld.

Spreekkamer

Om met de huidige schaarste aan personeel en middelen ervoor te zorgen dat iedereen die ziek is kan rekenen op goede zorg, zijn keuzes onvermijdelijk, benadrukt het ZIN. In plaats van te kijken en handelen vanuit het beschikbare aanbod aan geneesmiddelen en technologieën, zoals nu grotendeels gebeurt, moet zowel in de spreekkamer als in de maatschappij veel meer het gesprek op gang komen over welke waarde een behandeling of technologie toevoegt aan de kwaliteit van leven van een patiënt.

Het Zorginstituut Nederland pleit voor meer ‘proactieve zorg’ waarbij arts en patiënt vanuit de eigen, persoonlijke situatie in alle fasen van ziekte en behandeling het gesprek voeren over de mogelijkheden en onmogelijkheden van zorg.

Zorg kan gepaster worden ingezet wanneer zorgverleners de persoonlijke behoeften en omstandigheden van de patiënt goed leren kennen. Hierdoor kunnen behandelingen mogelijk minder intensief of lang zijn en leiden tot minder bijwerkingen, aldus het ZIN.

Stoppen met behandelen

Zorgverleners, vertegenwoordigers van patiënten en zorgverzekeraars werken, volgens het ZIN, al aan maatregelen die de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de kankerzorg moeten helpen garanderen, onder meer vanuit het Integraal Zorgakkoord (IZA).

Toch pleit het ZIN voor betere stroomlijning van de bestaande projecten en presenteert het een agenda met nieuwe maatregelen, onder meer voor het sneller stoppen met behandelingen die niet effectief zijn.

De standaard adviseert medicamenteuze behandeling alleen bij patiënten met aanhoudende ernstige klachten en veel hinder ondanks niet-medicamenteuze adviezen. Uit onderzoek blijkt medicatie namelijk matig effectief in het verminderen van de RLS-klachten. Daarnaast kunnen pregabaline en gabapentine bijwerkingen geven, waaronder hoofdpijn, duizeligheid en slaperigheid.

Bij gebruik van deze anti-epileptica kan ook augmentatie optreden. Hierbij nemen de klachten toe, treden ze eerder op de dag op en breiden ze zich uit naar andere lichaamsdelen. Het risico hierop is groter bij toepassen van dopamine-agonisten tegen RLS. Deze middelen hebben om die reden niet de voorkeur. De dopamine-agonisten ropinirol en pramipexol zijn wel bij een contra-indicatie voor anti-epileptica te overwegen.

Net als in de versie van de standaard uit 2014 worden clonazepam en hydrokinine niet aangeraden, vanwege het gebrek aan effectiviteit.

Slaapproblemen
Patiënten met RLS hebben met name in de avond en nacht een niet te bedwingen aandrang om de benen te bewegen. Dit kan leiden tot slaapproblemen. Roken, alcohol, koffie, overgewicht en weinig lichaamsbeweging hebben mogelijk een negatieve invloed op de klachten. Patiënten wordt daarom geadviseerd te stoppen met roken, koffie en alcohol en overdag voldoende te bewegen.

Ook SSRI’s en antipsychotica kunnen RLS uitlokken of verergeren. Het NHG adviseert deze middelen te heroverwegen bij klachten.

Met de GLI, die onder voorwaarden wordt vergoed, krijgen mensen begeleiding en advies over gezonde voeding, eetgewoontes en bewegen. Dit gebeurt bijvoorbeeld door aandacht te besteden aan voeding, beweging, slaap en stress. Sinds 2019 kunnen volwassen hiermee hun leefstijl en gedrag veranderen.

GLI is een programma van twee jaar en bestaat uit twee fases. Na de eerste fase, het behandeltraject van negen maanden, had 32% van de deelnemers een gewichtsverlies van minimaal 5%, na de tweede fase was dit opgelopen naar 47%. De resultaten van de eerste fase blijven daarmee behouden – of verbeteren zelfs tijdens de tweede fase – en een gewichtsverlies van minimaal 5% kan volgens de richtlijn Overgewicht en Obesitas als een betekenisvol verschil worden gezien, concludeert het RIVM.

Kwaliteit van leven

Naast het gewichtsverlies verbeterde ook de kwaliteit van leven verder na het behandeltraject. Tijdens de eerste fase kreeg de kwaliteit van leven 7,5 punten (op een schaal van 0 tot 100). Dit groeide door naar een stijging van 12,9 punten aan het einde van het programma. Volgens het RIVM laat deze forse stijging zien dat de GLI meer impact heeft dan op gewichtsverlies alleen.

Stijging deelnemers

Twee keer per jaar publiceert het RIVM nieuwe cijfers over de GLI, die afkomstig zijn uit declaratiedata van zorgverzekeraars. Sinds 2021 komt deze informatie ook uit het GLI-register op de website van het RIVM, met daarin gegevens van deelnemers.

Het aantal mensen dat in totaal met de GLI is gestart, steeg sinds het laatste rapport uit november 2023 van ruim 82.000 verder naar ruim 102.000, een stijging van 24%. Het aantal mensen dat in 2023 is begonnen is vergelijkbaar met 2022.

Vergeleken met andere bedrijfstakken is het aantal vertrekkende werknemers in de bedrijfstak zorg en welzijn klein. Wel wisselen werknemers tussen en binnen de branches van zorg en welzijn.

Verder blijkt dat de uitstroom uit de bedrijfstak zorg en welzijn toeneemt, het totaal aantal werknemers ook. De netto toename van ruim 21.000 werknemers in het derde kwartaal van 2023 is het resultaat van ruim 172.000 instromers en 151.000 uitstromers.

In het derde kwartaal van 2023 was de gemiddelde uitstroom voor alle bedrijfstakken bijna 20%; dit betekent dat 20% van de werknemers die in het derde kwartaal 2022 in een bepaalde bedrijfstak werken daar in het derde kwartaal 2023 niet meer werken. De uitstroom uit de bedrijfstak zorg en welzijn (inclusief kinderopvang) was bijna 11%.

Volgens het CBS heeft zorg en welzijn samen met het openbaar bestuur en het onderwijs de laagste uitstroom van alle bedrijfstakken. De bedrijfstakken verhuur en overige zakelijke diensten en horeca hebben de grootste uitstroom.

Wisselen van baan

Verder blijkt uit de cijfers dat werknemers in de bedrijfstak zorg en welzijn ongeveer even vaak wisselen van baan als dat zij uitstromen. Wisselen van baan binnen zorg en welzijn kan plaatsvinden tussen branches – bijvoorbeeld overstap van een ziekenhuis naar de verpleging, verzorging en thuiszorg – of binnen de eigen branche, bijvoorbeeld binnen de branche sociaal werk.

Volgens de onderzoekers vertrok zo’n 10% van de werknemers naar een nieuwe werkgever binnen zorg en welzijn; ongeveer de helft van hen ging naar een branche binnen zorg en welzijn, en de andere helft wisselde van baan binnen de eigen branche.

UMC

Overstappen naar een nieuwe baan in een andere branche komt vooral veel voor vanuit Universitair Medische Centra (UMC’s) (8%) en de jeugdzorg (7%). De UMC’s in Nederland liggen onderling ver bij elkaar vandaan, waardoor medewerkers van een UMC bij een baanwisseling misschien eerder voor een andere branche kiezen, bijvoorbeeld een ziekenhuis.

Wisselen van baan binnen dezelfde branche komt vooral veel voor bij de kinderopvang (9%) en huisartsen en gezondheidscentra (7%). De kinderopvang is een branche met beroepen die minder voorkomen in de andere zorg- en welzijnsbranches, dus een overstap naar een andere branche binnen zorg en welzijn ligt minder voor de hand, aldus het RIVM.

Deze neusspray is een alternatief voor de autoinjector en daarom geschikt voor mensen met prikangst. Het heeft een vergelijkbare werking op de bloeddruk en hartritme als intramusculaire toediening van adrenaline, blijkt uit onderzoeken onder meer dan vijfhonderd gezonde vrijwilligers. De mate van absorptie en uitscheiding uit het bloed is vergelijkbaar. Het middel is om ethische redenen niet onderzocht bij patiënten met een anafylaxie.

Er zijn geen significante bijwerkingen gemeld in klinische onderzoeken. De meest voorkomende bijwerkingen van de neusspray zijn misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, keelirritatie, ongemak bij de neus en een loopneus.

Wel adviseert de CHMP aanvullende risicobeperkende maatregelen om het risico op ongepast gebruik te verkleinen. Dit zal in de vorm zijn van trainingsvideo's en ander digitaal educatief materiaal voor patiënten en zorgverleners.

Veel kleine zorgaanbieders bieden niet de goede kwaliteit zorg aan thuiswonende ouderen met dementie of ernstige lichamelijke problemen. De zorg, op basis van de Wet langdurige zorg (WLZ), is dan niet altijd 24 uur per dag beschikbaar of de zorgaanbieders hebben niet genoeg deskundige mensen om complexe zorg te bieden, concludeert de IGJ na 26 inspectiebezoeken bij zorgaanbieders, in de periode oktober 2023 tot mei 2024. Ook bekeken de inspecteurs de meldingen die binnenkwamen over langdurige zorg voor ouderen thuis.

Verder concludeert de toezichthouder dat er bij de zorgaanbieders die onvoldoende kwaliteit leveren te weinig contact is met de huisarts, een specialist ouderengeneeskunde of een ggz-deskundige, en soms is er geen wijkverpleegkundige betrokken.

Risico

Uit de inspectiebezoeken blijkt verder dat zorgaanbieders langdurige zorg aan ouderen thuis bieden zonder de juiste voorwaarden te organiseren. Ze bieden bijvoorbeeld geen 24 uur zorg per dag dichtbij de cliënt en het risico bestaat dat de zorgaanbieder de zorg niet meer kan leveren als de zorgvraag zwaarder wordt.

Bovendien zijn ouderen en hun naasten vaak onbekend met de WLZ-zorg thuis en weten ze niet wat zij kunnen verwachten of wat mogelijk is. Ook zijn ze afhankelijk van de informatie die de zorgaanbieder geeft, stelt IGJ, die ziet dat veel aanbieders weinig informatie geven hierover op hun website of in hun informatiemateriaal. Ook leggen deze zorgverleners niet duidelijk uit wat er thuis kan en waar de grenzen liggen.

Visie

Zorgaanbieders die het volgens de inspectie goed doen, letten naast het bieden van goede zorg ook op het welzijn van de ouderen. Ze maken met de ouderen en de mantelzorgers in hun omgeving afspraken over een breed pakket aan onder meer passende zorg, begeleiding, dagbesteding, huishoudelijke hulp, maaltijden en vervoer.

Deze zorgaanbieders lopen voorop omdat ze een visie en specifiek beleid hebben op langer thuis wonen, concludeert IGJ, die benadrukt te blijven toezien op de kwaliteit van WLZ-zorg aan ouderen thuis. De toezichthouder gaat hiermee door omdat steeds meer kwetsbare ouderen deze intensieve zorg en ondersteuning nodig hebben om thuis te kunnen blijven wonen.

Het RIVM adviseert om voedingssupplementen die Mucuna pruriens bevatten uit voorzorg niet te gebruikten tijden de zwangerschap en borstvoeding, of bij problemen met lever of nieren. In andere gevallen is het advies om voorzichtig om te gaan met deze supplementen en bij gebruik naast geneesmiddelen dit te bespreken met arts of apotheker.

Uit het onderzoek van het RIVM blijkt dat er over Mucuna pruriens heel weinig openbare wetenschappelijke informatie beschikbaar is, waardoor het niet mogelijk is te bepalen wat een veilige dosis is van dit kruidenpreparaat.

Levodopa

Hoewel er weinig informatie is over Mucuna pruriens, is volgens het RIVM wel bekend dat de zaden de stof levodopa bevatten. De hoeveelheid die iemand binnenkrijgt van dit Parkinson-geneesmiddel door gebruik van voedingssupplementen met Mucuna pruriens, is vergelijkbaar met of hoger dan de hoeveelheid levodopa die patiënten binnenkrijgen in de startperiode van het medicijngebruik.

Bijwerkingen bij levodopa, zoals maagdarmklachten, dyskinesie en psychische klachten, kunnen daarom ook optreden bij gebruik van kruidenpreparaten met Mucuna pruriens.

Risicobeoordelingen

Het RIVM heeft de risicobeoordeling van Mucuna pruriens uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Eerder dit jaar publiceerde het RIVM risicobeoordelingen over Ashwagandha, Huperzia serrata en Tabernanthe iboga.

De daling in het aantal visites door huisartsen die eerder al is ingezet, lijkt volgens het Nivel aan te houden. Net als in voorgaande jaren is het aantal lange visites hoger dan het aantal korte visites. In 2019, voor de coronapandemie, was dit nog andersom, concludeert het Nivel op basis van gegevens afkomstig van 424 huisartsenpraktijken, met in totaal bijna twee miljoen ingeschreven patiënten.

Driekwart (78,1%) van de ingeschreven patiënten bij een huisarts had in 2023 minimaal één contact met de huisartsenpraktijk. Dit percentage is iets hoger dan in 2022 (77,6%), maar nagenoeg gelijk aan 2019 (78,2%).

Verder blijkt uit de cijfers dat patiënten vorig jaar gemiddeld 5,2 keer contact hadden met de huisartsenpraktijk. Dit is ongeveer gelijk aan het niveau van 2022 en het niveau van voor de coronapandemie.

Urineweginfecties

Ook het aantal acute klachten en aandoeningen die de huisarts registreert, is in 2023 afgenomen (49%) ten opzichte van 2022. Na een toename van het aantal problemen met de luchtwegen in 2022 met 43% is dat vorig jaar sterk afgenomen met 33%. Volgens de onderzoekers heeft dit te maken met een daling van COVID-19 in de huisartsenpraktijk in 2023.

Urineweginfecties was de diagnose die vorig jaar het vaakst werd gesteld in de huisartsenpraktijk. In 2023 zijn per duizend ingeschreven patiënten 156 contacten geweest voor urineweginfecties (2,7% van alle contacten). Hierna werden de meeste contacten gedeclareerd voor essentiële hypertensie zonder orgaanschade (2,4%) en diabetes mellitus (1,8%).

Maagzuurremmers

In de huisartsenpraktijken werden vorig jaar maagzuurremmers het meest voorgeschreven: 14,7% van de ingeschreven patiënten kreeg tenminste één keer dit geneesmiddel. Verder blijkt dat in 2023 nog steeds minder antibiotica werden voorgeschreven dan voor de coronapandemie: het percentage patiënten dat minimaal één antibioticum kreeg voorgeschreven (16,8%) is gestegen ten opzichte van 2022 (16%), maar nog altijd iets lager dan in 2019 (17,2%).

Geneesmiddelen voor hoge bloeddruk werden het meeste voorgeschreven in de leeftijdsgroep van 45 jaar en ouder. Bij 0 tot 17-jarigen staan medicijnen voor eczeem, impetigo en oorontsteking bovenaan, bij 18 tot 44-jarigen anticonceptie- en hooikoortsmiddelen.

Vorig jaar kreeg twee derde van de bij de huisarts ingeschreven patiënten één of meer geneesmiddelvoorschriften (67,3%). Dit is ongeveer gelijk aan 2022 (67,0%) maar nog steeds iets lager dan in 2019 (69,6%).

Medisch-specialisten

Verder blijkt uit de cijfers van Nivel dat door huisartsen per duizend ingeschreven patiënten 316 verwijzingen zijn uitgeschreven voor een medisch-specialist. Dit is volgens de onderzoekers nagenoeg gelijk aan 2022 (317), maar iets hoger ten opzichte van 2019 (306).

Tussen 2022 en 2023 was de grootste stijging in het aantal verwijzingen naar longziekten en psychiatrie. De grootste daling was bij kindergeneeskunde en bij KNO-heelkunde.

Naldemedine (Rizmoic) is bedoeld voor gebruik bij patiënten met opioïden geïnduceerde constipatie (OIC). Het gebruik van sterke pijnstillers kan ervoor zorgen dat de darmen langzamer bewegen, en dat er meer vocht uit de ontlasting wordt onttrokken. Dit leidt tot droge, harde ontlasting en verstopte darmen, waardoor patiënten met OIC onder andere last hebben van een opgeblazen gevoel, misselijkheid en buikpijn.

Naldemedine gaat de werking tegen van opioïden in de darmen.

Standdaarddosis

Het Zorginstituut adviseert de minister van VWS om naldemedine (Rizmoic) op te nemen op Bijlage 1A van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), in een nieuw cluster, samen met naloxegol. Voor naldemedine is de standaarddosis 0,2 mg en voor naloxegol 25 mg.

In reactie op het vonnis schrijft Zorginstituut Nederland dat het in zijn rapport over de toelating van abemaciclib (Verzenios) tot het verzekerd pakket heeft geconcludeerd dat dit geneesmiddel als aanvullende behandeling voor patiënten met een vroege vorm van borstkanker geen meerwaarde heeft en niet in aanmerking komt voor vergoeding.

Volgens het Zorginstituut verhoogt abemaciclib de overlevingskansen van patiënten niet, maar gaat het gebruik wel gepaard met ernstige bijwerkingen. Deze conclusies zijn onderschreven door de onafhankelijke Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) en zijn in lijn met de conclusies van de commissie BOM van de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO), aldus het Zorginstituut, dat stelt dat abemaciclib in de behandelpraktijk geen plek heeft en dat artsen het middel ook niet willen voorschrijven voor deze patiënten.

Foutieve aannames

Na een kort geding aangespannen door Eli Lilly, fabrikant van abemaciclib, oordeelde de rechter dat het Zorginstituut zijn besluit dat het geneesmiddel niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk onvoldoende heeft gemotiveerd. Het Zorginstituut moet “zijn huiswerk overdoen”, aldus de uitspraak van de rechter.

Eli Lilly stelde onder meer dat de eigen analyse van het Zorginstituut berust op foutieve wetenschappelijke uitgangspunten en aannames. Ook is het Zorginstituut bij de beoordeling van abemaciclib anders te werk gegaan dan bij de beoordeling van vergelijkbare medicijnen, aldus de fabrikant.

Nieuwe data

In zijn reactie op het vonnis stelt het Zorginstituut “blij” te zijn dat de rechter niet heeft geoordeeld dat de conclusies over de toelating van abemaciclib onterecht zijn, maar alleen de onderbouwing van de keuzes ter discussie stelt.

Volgens het Zorginstituut, dat een herbeoordeling van abemaciclib gaat starten, is het nu aan Eli Lilly om de claim dat dit geneesmiddel meerwaarde heeft voor deze patiëntengroep aan te tonen met data. De fabrikant krijgt de gelegenheid om nieuwe gegevens aan te leveren.

Het Zorginstituut gaat niet in hoger beroep tegen het vonnis van de rechter.

De behandeling met dostarlimab, een immuuntherapie, zorgt ervoor dat het eigen afweersysteem beter meehelpt kankercellen te vernietigen. Het Zorginstituut concludeert daarom dat het geneesmiddel, in combinatie met chemotherapie, meerwaarde heeft voor vrouwen met gevorderde of terugkerende baarmoederkanker. In Nederland krijgen zij als standaardbehandeling chemotherapie.

Uit een studie blijkt dat na twee jaar behandelen 83% van de vrouwen nog leefde die chemotherapie kregen in combinatie met dostarlimab. Dat is een stuk hoger vergeleken met vrouwen die alleen chemotherapie kregen. Van hen leefde na twee jaar behandelen nog 59%.

Naar verwachting komen in Nederland jaarlijks ongeveer 140 vrouwen in aanmerking voor deze combinatiebehandeling. Gemiddeld kost de totale behandeling € 170 duizend per patiënt per jaar. Opname van het medicijn in het basispakket zorgt voor een kostenstijging van ongeveer € 19,1 miljoen per jaar.

Kostenstijging

Volgens het Zorginstituut heeft dostarlimab meerwaarde voor patiënten en is kosteneffectief, wat betekent dat de kosten van de behandeling in redelijke verhouding staan tot de verwachte gezondheidswinst voor patiënten.

Het Zorginstituut adviseert de minister wel om prijsafspraken te maken met de fabrikant en rekening te houden met prijsafspraken van vergelijkbare middelen. Verwacht wordt namelijk dat het middel ook gebruikt gaat worden voor andere aandoeningen en de kosten daardoor in de toekomst verder zullen stijgen.

Dit blijkt uit de nieuwste cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) voor de periode 2020-2022, gepubliceerd door het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Het centrum spreekt van een “bemoedigende stijging”. Van alle patiënten bij wie in de periode 2018-2022 kanker is vastgesteld, zal ruim twee derde (68%) de eerste vijf jaar na de ziekte overleven.

Bij patiënten met solide tumoren is de driejaarsoverleving in de afgelopen twintig jaar met 11 procentpunten gestegen, van 60% in 2000-2004 naar 71% in 2020-2022. Vooral bij longkanker, nierkanker, sarcomen, slokdarmkanker en keelholtekanker zijn grote verbeteringen te zien.

De afgelopen decennia werden tientallen nieuwe geneesmiddelen geïntroduceerd. Bij sommige kankersoorten was daarvan eerder al een positief effect te zien, aldus het IKNL. Bij longkanker is het effect vooral zichtbaar in de meest recente periode (2020-2022); met name sinds 2017 kwamen hiervoor nieuwe geneesmiddelen beschikbaar.

Het IKNL wijst erop dat niet alle patiënten baat hebben bij nieuwe geneesmiddelen. “Soms hebben middelen een beperkt levensverlengend effect of werken slechts bij een deel van de patiënten. Beter inzicht in bij wie nieuwe geneesmiddelen niet effectief zijn, kan patiënten onnodige bijwerkingen besparen”, aldus het centrum. 

Al in juli 2022 adviseerde het Zorginstituut de minister van VWS om sacituzumab govitecan op te nemen in het basispakket. Het Zorginstituut concludeerde toen dat het medicijn meerwaarde heeft voor patiënten, maar dat het niet kosteneffectief was. Voor een kosteneffectieve prijs moest de vraagprijs minimaal 75% omlaag. Alleen dan was het maatschappelijk verantwoord om het medicijn te vergoeden uit het basispakket, oordeelde het Zorginstituut. Omdat de fabrikant niet tot deze prijskorting bereid was, besloot de minister in maart 2023 het middel niet op te nemen in het basispakket.

Eind april 2024 heeft de fabrikant nieuwe gegevens aangeleverd voor een herbeoordeling van de kosteneffectiviteit. Deze nieuwe data uit de nog lopende studie geven meer duidelijkheid over het effect van de behandeling. Op basis hiervan stelt het Zorginstituut nu vast dat een korting van minimaal 55% op de vraagprijs noodzakelijk is om vergoeding van het middel uit het basispakket maatschappelijk te verantwoorden. De minister wordt daarom geadviseerd de prijsonderhandelingen met de fabrikant te heropenen.

Langer leven

Sacituzumab govitecan is een medicijn dat kan worden gebruikt voor de behandeling van volwassen patiënten met niet te opereren of uitgezaaide triple-negatieve borstkanker. Bij deze vorm is doelgerichte behandeling en genezing niet meer mogelijk. Studiedata laten zien dat patiënten bij behandeling met dit middel gemiddeld 5,4 maanden langer leven dan bij behandeling met chemotherapie. In Nederland komen ongeveer 277 patiënten per jaar in aanmerking voor behandeling.

Het Zorginstituut zet grote vraagtekens bij het ziektemodel dat de fabrikant gebruikt voor zijn berekeningen en vindt daarom dat meer onderzoek nodig is, omdat veel nog onbekend is over semaglutide. Zo kan niet worden vastgesteld bij welke patiënten het geneesmiddel tot de meeste gezondheidswinst leidt. Ook zijn er geen studies naar het verantwoord afbouwen van het middel als iemands gewicht voldoende is afgenomen. Bovendien is niet bekend of langdurig gebruik blijvend effectief is.

“Al deze informatie is nodig om te kunnen berekenen of het geneesmiddel kosteneffectief is”, stelt het Zorginstituut. “Dat betekent dat er een redelijke verhouding bestaat tussen gezondheidswinst voor de patiënt en vraagprijs.”

Een bijkomend argument om semaglutide nu niet te vergoeden voor obesitas is het wereldwijde tekort, waardoor het medicijn Ozempic voor diabetespatiënten bijna niet meer verkrijgbaar is. Het Zorginstituut vindt dat de tekorten voor diabetespatiënten des te meer benadrukken hoe belangrijk het is om scherp te bepalen welke mensen het meeste baat hebben bij het middel.  

Zorgbudget

Als semaglutide als middel tegen overgewicht en obesitas wordt vergoed, kunnen de kosten jaarlijks oplopen tot € 1,3 miljard. “Gaan we een mogelijk hele grote groep mensen in Nederland levenslang dure medicatie geven, terwijl we nog veel niet weten over gepast gebruik van dit middel? En terwijl noodzakelijke maatregelen om de samenleving gezonder te maken uitblijven?”, vraagt bestuursvoorzitter Sjaak Wijma van het Zorginstituut zich af.

Volgens hem ligt het almaar groeiende obesitasprobleem niet alleen bij de zorg. Het Zorginstituut roept de politiek derhalve op om een breder debat te voeren over de maatschappelijke aanpak van overgewicht en de inzet van zorg én preventie.

Het geneesmiddel is door de fabrikant geregistreerd voor patiënten met een BMI vanaf 27 en ten minste één aandoening die samenhangt met het gewicht. In Nederland komen dan zo’n 4 miljoen mensen in aanmerking voor het medicijn.

Met de enquête, waaraan 1879 patiënten meededen. wilde Lareb nagaan wat zij precies willen weten als het om bijwerkingen gaat en hoeveel last zij ervan ondervinden. “Met de uitkomsten kunnen we de Bijwerkingmonitor en informatie over bijwerkingen verbeteren”, aldus het centrum.

Antwoorden op de vraag wat patiënten willen weten liepen uiteen van “Kun je iets doen zodat een bijwerking minder wordt”(77%) en “Gaat een bijwerking over”(71%) tot “Hoelang duurt een bijwerking”(67%).    

De enquête bestond uit twee delen. In het eerste deel werd gevraagd wat patiënten willen weten over het beloop van een bijwerking, in het tweede deel werd naar hun mening gevraagd over een vragenlijst waarmee Lareb de belasting van bijwerkingen in kaart brengt. De vragenlijst is onderdeel van de Bijwerkingmonitor.

Lareb zegt de vragenlijst op basis van de enquête-uitkomsten te zullen aanpassen. “Ook kunnen wij met de uitkomsten onze informatie over bijwerkingen nog meer laten aansluiten op de behoefte van de patiënt”, aldus het Bijwerkingencentrum.

Ook de kosten voor wijkverpleging stijging flink, zo is de verwachting, met 6,1% tot € 3,3 miljard. Dit is deels het gevolg van cao-afspraken en de vergrijzing, wat leidt tot een grotere vraag naar ouderenzorg. Door het tekort aan wijkverpleegkundigen krijgt urgente zorg prioriteit, wat bijdraagt aan hogere kosten voor complexe zorg. De cijfers over het eerste kwartaal vormen de basis voor een raming van de kostenontwikkeling in de zorg voor heel 2024. 

Zorginstituut Nederland schrijft verder dat de kosten voor huisartsen- en multidisciplinaire zorg met 10% stijgen, mede als gevolg van initiatieven zoals 'Meer Tijd Voor de Patiënt', onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (IZA).

Het volledig pakket thuis (vpt) is volgens het Zorginstituut sinds 2022 met 45% is gestegen in aantal cliënten, terwijl het aantal verpleeghuiscliënten slechts met 4% steeg. Dit komt door het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO), dat gaat over het anders organiseren van zorg voor ouderen met een indicatie verpleging en verzorging. Voor een deel van deze mensen is thuis blijven wonen met de juiste ondersteuning een goede optie.

De aanleiding voor dit advies was de plaatsing van het middel in de ‘sluis voor dure geneesmiddelen’. Het Zorginstituut heeft bij deze beoordeling samengewerkt met andere landen uit het Beneluxa-initiatief.

Etranacogene dezaparvovec wordt éénmalig toegediend via een infuus. Het medicijn kan worden gebruikt bij de behandeling van ernstige en matig ernstige hemofilie B (congenitale factor IX-deficiëntie) bij volwassen patiënten zonder voorgeschiedenis van factor IX-remmers.

Hemofilie is een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door een tekort aan een van de stollingsfactoren in het bloed. Dit kan het gevolg zijn van een afwijking in het gen voor deze stollingsfactoren. Bij hemofilie B is er een tekort aan stollingsfactor IX, waardoor de bloedstolling niet goed werkt; iemand bloedt sneller en de bloedingen kunnen langer duren.

Voor plaatsing van de pomp verblijft de patiënt één dag in het Erasmus MC. Deze ingreep vindt plaats onder plaatselijk verdoving en sedatie onder de huid in de rug. In andere ziekenhuizen moeten patiënten volledig onder narcose gaan en is een ziekenhuisopname van een paar dagen nodig, volgens anesthesioloog-pijnspecialist Eugène Quant, die de pompen plaatst. Quant: ‘Dat is belastend, zeker als patiënten door hun aandoening zwaar zijn aangedaan.”

Na plaatsing gaan patiënten twee weken naar Rijndam Revalidatie. Hier leren ze omgaan met de pomp. Thuisziekenhuis Care4homecare, een organisatie die complexe medische behandelingen thuis aanbiedt, zorgt er vervolgens voor dat de pomp wordt nagevuld.

De pomp is verbonden met een streng beveiligde software waarmee de dosis wordt ingesteld. Bij toediening via de pomp is een duizendste van de orale dosis nodig.

Lecanemab vertraagt het ziekteproces, blijkt uit de studie van de fabrikant. In dit onderzoek namen bijna 1800 mensen deel met de vroege ziekte van Alzheimer en amyloïde bèta-plaques in de hersenen. De effectiviteit is gemeten met behulp van een beoordelingsschaal voor dementie, bekend als CDR-SB. Deze schaal wordt gebruikt om de ernst van de ziekte van Alzheimer bij patiënten te beoordelen. De schaal loopt van 0 tot 18, waarbij hogere scores wijzen op een grotere beperking.

Uit het onderzoek kwam naar voren dat na achttien maanden behandelen de CDR-SB-score bij met lecanemab behandelde patiënten met 1,21 steeg vergeleken met 1,66 bij patiënten met placebo. Deze lagere score wijst op effectiviteit van het middel, maar het verschil tussen de twee groepen is klein, vindt de CHMP.

Ziekenhuisopname

Daarnaast zijn er zorgen over het optreden van ernstige bijwerkingen. Het belangrijkste veiligheidsprobleem is het frequent optreden van amyloïdgerelateerde beeldafwijkingen (ARIA). Deze kunnen gepaard gaan met zwelling en mogelijke bloedingen in de hersenen. Hoewel de meeste gevallen van ARIA in het onderzoek niet ernstig waren, hadden sommige patiënten ernstige voorvallen, waaronder grote hersenbloedingen met ziekenhuisopname tot gevolg.

Bovendien was de CHMP bezorgd over het feit dat het risico op ARIA groter is bij mensen die een bepaalde vorm van het gen voor het eiwit apolipoproteïne E hebben, genaamd ApoE4. Het risico is het grootst bij mensen met twee kopieën van het ApoE4-gen. Van deze personen is bekend dat ze risico lopen op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer en daarom waarschijnlijk in aanmerking komen voor behandeling met lecanemab.

Adviesgroep

Bij het vaststellen van het advies hield de CHMP ook rekening met de standpunten van een wetenschappelijke adviesgroep op het gebied van neurologie, die bestond uit onder meer deskundigen zoals neurologen en alzheimerpatiënten.

De meeste medicatie-incidenten in de openbare apotheek gebeuren tijdens de receptverwerking (39%) en bij het pakken, etiketteren en afleveren van geneesmiddelen (32%). Van de incidenten bij de receptverwerking is 84% het gevolg van een fout bij het invoeren van recepten (verkeerd geneesmiddel of verkeerde dosering), en 12% komt door een gemist, genegeerd of onjuist geïnterpreteerd medicatiebewakingssignaal.

Van de incidenten bij het pakken, etiketteren en afleveren, komt 61% door een fout bij de bezorging of overhandiging van klaargemaakte geneesmiddelen aan de patiënt. Medicatie wordt bij de verkeerde patiënt bezorgd of helemaal niet, al dan niet als gevolg van een tekort.

De 145 meldingen uit 2023 die zijn geanalyseerd, betreft ongeveer 90% van alle meldingen die VMI binnenkreeg van openbare apotheken. Bij de overige 10% ging het om dubbele meldingen of meldingen die geen betrekking hebben op medicatie of de openbare farmacie.

VMI heeft de meldingen ingedeeld in acht fasen waarin het gedurende het medicatieproces misgaat. Dan gaat het om de fasen voorschrijven, bereiden/voor toediening gereed maken (VTGM), receptverwerking, medicatie pakken/etiketteren/afleveren, opslag/logistiek, toedienen, monitoring medicijngebruik en medicatieoverdracht.

De medicatie-incidenten die het gevolg zijn van fouten in meerdere fasen van het medicatieproces zijn ingedeeld in de fase waar de eerste fout is gemaakt. Er zijn geen incidenten gemeld die vallen onder de fases 2, 5 en 7.

Verwisseling

Verder is tijdens de analyse ook gekeken of het incident een gevolg is van een beschikbaarheidsprobleem van een geneesmiddel en of het te maken heeft met een verwisseling in naam of sterkte van het gewenste middel.

In 18% van de meldingen is een leveringsprobleem de oorzaak van het medicatie-incident. In 22% gaat het om een verwisseling. In de helft van deze gevallen betreft het de naam, bijvoorbeeld dexamfetamine en dexamethason, in de andere helft de sterkte: atropine 0,5% oogdruppels worden bijvoorbeeld verwisseld met atropine 0,05% oogdruppels.

Minder meldingen

Het aantal meldingen dat VMI ontvangt van openbare apotheken is de afgelopen jaren sterk gedaald; van 623 in 2019 naar 161 in 2023. Naar de exacte reden is het gissen, zegt Rob Essink, apotheker bij Voorkomen Medicatie-Incidenten. Vermoedelijk speelt tijdsdruk door de leveringsproblemen een belangrijke rol.

Om het melden van incidenten makkelijker te maken heeft VMI sinds januari niet alleen een technische koppeling API (Application Programming Interface) met de kwaliteitsmanagementsystemen van Infoland en Q-link, maar ook met eQuse. Dit lijkt vruchten af te werpen, in de eerste maanden van dit jaar steeg het aantal meldingen licht.

Essink: “Door meldingen kunnen we risico’s in de farmaceutische zorg identificeren. En door incidenten met elkaar te delen, kunnen apotheken maatregelen nemen om deze te voorkomen. Een melding kost slechts een paar minuten en voorkomt leed bij patiënten en collega’s. Bovendien kan melden ook anoniem.” 

www.medicijngebruik.nl/vmi

De NVWA ontving een melding over een persoon die na gebruik van de afslankthee Özlex Tea met ernstige gezondheidsklachten is opgenomen in het ziekenhuis. De thee wordt onder meer aangeboden via Marktplaats, Instagram, TikTok en Facebook, aldus de NVWA, die de Turkse autoriteiten op de hoogte heeft gebracht.

De NVWA adviseert consumenten Özlex Tea niet te kopen, en als zij het al in huis hebben, niet te gebruiken. Ook vraagt de toezichthouder consumenten die dergelijke producten nog aantreffen op de Nederlandse markt dit te melden. Iedereen die bijwerkingen ervaart na gebruik van dit product wordt geadviseerd een arts te raadplegen.

Ernstige bijwerkingen

Het is niet de eerste keer dat de NVWA waarschuwt voor een afslankthee met sibutramine. In 2016 was er ook een melding van een persoon die ernstige bijwerkingen kreeg na het gebruik van een afslankthee met sibutramine, en in 2013 waarschuwde de toezichthouder ook al voor de afslankthee FXSLIM Lady&Man.

Ruim driekwart van de ondervraagde zorgprofessionals voelt zich zeker bij het stimuleren van bijvoorbeeld het zelfstandig wassen en aankleden en het samen met cliënten opstellen van zorgdoelen.

Zorgprofessionals vinden het daarentegen lastig om de zelfredzaamheid te stimuleren als een cliënt weigert om activiteiten zelf uit te voeren of als zij aan meer cliënten zorg moeten verlenen dan normaal, concludeert het Nivel op basis van een online vragenlijst die is ingevuld door in totaal 345 (wijk)verpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten en praktijkondersteuners.

Reablement

Een meerderheid van de deelnemers aan het onderzoek staat positief tegenover reablement, dat onder meer als uitgangspunt heeft dat zorgprofessionals meer ‘zorgen dat’ in plaats van ‘zorg voor’. Het is echter onduidelijk in hoeverre het begrip reablement bekend is bij zorgprofessionals en hoe zij het stimuleren van zelfredzaamheid van hun cliënten in de praktijk ervaren. 

Na uitleg over reablement heeft 81% van de ondervraagde zorgprofessionals een positieve houding ten opzichte van deze benadering. Een meerderheid van de (wijk)verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners kende het begrip echter nog niet, aldus het Nivel.

Bewustwording

Verder wensen de ondervraagde zorgprofessionals dat er meer maatschappelijke bewustwording komt van het belang van zelfredzaamheid bij cliënten, naasten, huisartsen en ziekenhuisprofessionals. Ze ervaren dat cliënten en naasten soms van hen verwachten dat zij alle zorgtaken overnemen, ook als een cliënt nog veel zelf kan. Volgens het Nivel vormt dit voor zorgverleners een belemmering om de zelfredzaamheid te stimuleren.

In januari 2020 merkte een kinderarts bij een routinecontrole van de dan 12-jarige pleegdochter van de verdachte dat zij moe en opvallend suffig was. Een paar dagen later is de pleegdochter door de verdachte naar de eerste hulp van het ziekenhuis gebracht omdat ze zo moe was, veel sliep en zwalkte bij het naar de wc gaan, meldt Rechtspraak.nl.

Na opname in het ziekenhuis heeft de pleegdochter aan Veilig Thuis verklaard dat ze iedere avond een blauw pilletje kreeg van haar pleegmoeder. Vervolgens zijn bij urine- en bloedonderzoek bij haar sporen van verschillende geneesmiddelen aangetroffen, waaronder het kalmeringsmiddel diazepam.

Zwaar medicijn

Volgens de rechter heeft de verdachte haar pleegdochter opzettelijk mishandeld door haar nodeloos een zwaar medicijn toe te dienen en daarmee ziek te maken, terwijl zij als pleegmoeder juist geborgenheid en veiligheid moest bieden.

De rechtbank rekent het de vrouw bovendien zeer zwaar aan dat zij hierdoor het vertrouwen en de gezondheid van haar pleegdochter heeft geschaad. Verder heeft de verdachte geen enkele verantwoordelijkheid genomen voor haar daden en komt ze constant met nieuwe, wisselende verklaringen.

Structurele diefstal

Daarnaast heeft de 39-jarige vrouw zich schuldig gemaakt aan langdurige en structurele diefstal door opnames van contant geld, overboekingen en betalingen van de bankrekening van een bejaarde vrouw – op het moment van aangifte 82 jaar en weduwe.

De verdachte kwam al jaren bij haar aan huis, ze hadden een vriendschappelijke band met elkaar en de aangeefster vertrouwde de verdachte volledig. De verdachte heeft stelselmatig het geld van de bankrekening van de bejaarde vrouw gebruikt om haar eigen levensstijl te bekostigen. Het openbaar ministerie vervolgt haar voor een bedrag van € 16.500. Door de betalingsachterstanden is de buurvrouw zelf in grote financiële problemen gekomen. Verder acht de rechtbank de oplichting van de bakkerij bewezen.

Gevangenisstraf

De rechtbank legt een gevangenisstraf op van dertig maanden, waarvan zes voorwaardelijk met een proeftijd van vijf jaar, omdat er een grote kans is dat de verdachte weer een vergelijkbaar misdrijf zal begaan.

Ook moet de vrouw het geld terugbetalen aan de buurvrouw, een immateriële schadevergoeding aan haar stiefdochter betalen en is een contactverbod opgelegd.

Twee derde van de patiënten met een ernstige depressie reageert goed op een behandeling met farmacotherapie en psychotherapie, maar een aanzienlijk deel verbetert niet na een of meer antidepressiva. De kans dat een derde of vierde geneesmiddel bij deze groep patiënten gaat werken wordt bovendien steeds kleiner.

Onderzoekers en psychiaters van het Radboudumc en hun Nederlandse collega’s, die de resultaten van hun studie hebben gepubliceerd in het American Journal of Psychiatry, analyseerden of magnetische hersenstimulatie (rTMS) bij deze groep patiënten een goed alternatief kan zijn.

Magneet

Bij een kleine honderd therapieresistente patiënten vergeleken de onderzoekers het effect van weer een ander antidepressivum met het effect van rTMS, in beide gevallen in combinatie met psychotherapie. Bij rTMS krijgt de patiënt acht weken lang een poliklinische behandeling van ongeveer een half uur. In totaal gaat het om 25 behandelingen, in het begin vier keer per week, op het eind twee keer.

Met een magneet stimuleren de onderzoekers een hersengebied net boven de slaap, dat betrokken is bij emoties en cognitieve controle en een rol speelt bij depressie; patiënten met een depressie hebben in dat gebied een wat afwijkende activiteit. Door het stimuleren van die locatie activeren de onderzoekers ook het dieper gelegen netwerk in de hersenen waarvan het deel uitmaakt.

Medicatieswitch

In Nederland wordt rTMS sinds 2017 vergoed voor ernstigere depressies, maar een goede vergelijking met het gebruik van een derde of vierde antidepressivum was volgens de onderzoekers niet eerder uitgevoerd. Hierdoor was niet duidelijk of en wanneer magnetische hersenstimulatie moet worden gebruikt. Als diverse geneesmiddelen niet werken kan ook elektroconvulsietherapie worden gebruikt, kortweg ECT.

In deze studie met diverse instellingen blijkt nu dat rTMS bij therapieresistente depressie veel effectiever is dan de gebruikelijke medicatieswitch. Minder dan 15% heeft baat bij een derde of vierde medicijnwisseling en bij slechts 5% vermindert of verdwijnt de depressie.

Effectieve therapie

rTMS blijkt bij bijna 40% van de patiënten effectief en de depressie vermindert of verdwijnt bij ruim een kwart, aldus de onderzoekers, die benadrukken dat mogelijk een klein deel van de goede resultaten toe te schrijven is aan het placebo-effect, waarbij de extra aandacht voor de aandoening al tot verbetering kan leiden.

Toch laat dit onderzoek grote effecten zien die lang aanhouden en blijkt rTMS te leiden tot neurologische veranderingen, die daadwerkelijk de depressieve symptomen beïnvloeden. Dat betekent overigens niet dat de depressie voorgoed is verdwenen en genezen, nuanceren de onderzoekers, maar wel dat bij een terugval vaak goede resultaten worden geboekt.

Behandelrichtlijn

Volgens de onderzoekers is het terecht dat rTMS inmiddels is opgenomen in de Nederlandse richtlijn voor de behandeling van depressie. Mogelijk volgen op termijn nog andere behandelingen, zoals het gebruik van esketamine, waarnaar diverse ziekenhuizen op dit moment onderzoek doen, aldus de onderzoekers.

Naltrexon gaat de werking van opioïden tegen, wat kan leiden tot ernstige acute onthoudingsverschijnselen. Behandelaars zouden naltrexon/bupropion daarom niet moeten voorschrijven aan mensen die opioïden gebruiken, geeft het EMA aan. Dit is een aanvulling op de huidige contra-indicatie waarin wordt aangegeven naltrexon/bupropion niet toe te passen bij patiënten die op dit moment afhankelijk zijn van chronische opioïden. Ook wordt de combinatie ontraden bij gebruikers van opioïdagonisten zoals methadon en als er al acute onthoudingsverschijnselen zijn.

Daarnaast zijn er gevallen gemeld van onvoldoende pijnstilling tijdens en na de operatie gedurende een behandeling met naltrexon/bupropion. Als een opioïd nodig is, bijvoorbeeld vanwege een operatie, dient de arts de behandeling met naltrexon/bupropion te staken. Dit moet ten minste drie dagen voorafgaand aan het starten met het opioïd gebeuren.

De bijwerkingen die optreden bij het gebruik van bisfosfonaten, zoals alendroninezuur, risedroninezuur en zoledroninezuur, wordt een acute fase-reactie genoemd: een snelle en tijdelijke reactie in het lichaam waarbij cytokinen vrijkomen, wat zorgt voor een ontstekingsreactie waarbij griepachtige klachten en pijn kunnen optreden.

Volgens Lareb ontstaat een acute fase-reactie meestal alleen na een eerste toediening van bisfosfonaten, en de bijwerking komt vaker voor bij een injectie of infuus dan bij tabletten. Bij tabletten zijn de klachten meestal milder.

Uit meldingen die Lareb heeft ontvangen blijkt dat deze bijwerkingen bij sommige patiënten na iedere toediening terugkomen. De klachten houden meestal drie dagen aan en worden minder in sterkte.

Andere klachten

Gebruikers van bisfosfonaten melden ook andere terugkerende klachten dan klachten die passen bij een acute fase-reactie, zoals maag- en darmklachten, duizeligheid en psychische klachten. De terugkerende klachten beïnvloeden soms het dagelijkse leven, aldus Lareb.

Het wereldwijde tekort aan semaglutide (Ozempic) houdt aan tot het vierde kwartaal van 2024, schrijft Novo Norddisk in een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). Volgens de fabrikant heeft de toegenomen vraag naar Ozempic in combinatie met capaciteitsproblemen op sommige van de productielocaties geleid tot tekorten. Ook is de levering van de lagere sterktes van Ozempic 0,25 mg en 0,5 mg verslechterd.

Novo Norddisk adviseert in de brief met risico-informatie artsen het starten van nieuwe patiënten met dit diabetesmedicijn te blijven beperken tot de leveringen verbeteren.

Productiecapaciteit

In het vierde kwartaal van 2023 heeft Novo Norddisk de leveringen van Victoza (liraglutide) tijdelijk verminderd om ze de voorraad Ozempic te vergroten en daarmee de productiecapaciteit te optimaliseren. Hoewel de levering van Victoza in alle Europese landen is verbeterd sinds het begin van dit jaar, aldus de fabrikant, hebben enkele landen nog steeds te maken met tekorten.

Artsen en apothekers krijgen daarom het advies Victoza tijdelijk niet voor te schrijven of mee te geven aan nieuwe patiënten.

Volgens het CBG is het bekend dat patiënten na een prik onder de huid met glatirameeracetaat allergische reacties kunnen krijgen, onder meer huiduitslag en flauwvallen. Ook kan een anafylactische reactie optreden kort na het toedienen van dit geneesmiddel.

Uit onderzoek in de Europese Unie met alle wereldwijd beschikbare gegevens over glatirameeracetaat is gebleken dat deze anafylactische reacties ook kunnen plaatsvinden bij patiënten die al maanden of zelfs jaren dit geneesmiddel krijgen.

De geneesmiddelenautoriteit benadrukt dat allergische reacties moeten worden onderscheiden van reacties na de injectie, waarbij roodheid van de borst of het gezicht, kortademigheid, pijn op de borst en snelle bonzende hartslag kunnen optreden. Deze reacties vormen normaal gesproken geen problemen en verdwijnen na dertig minuten. Wanneer de problemen langer aanhouden moet de patiënt naar het ziekenhuis.

Spoedeisende zorg

Zorgverleners krijgen het advies patiënten en hun verzorgers te vertellen over de tekenen en symptomen van anafylactische reacties, en als deze optreden onmiddellijk spoedeisende medische zorg te zoeken. Ook moet de behandeling met glatirameeracetaat direct stoppen.

Symptomen van een anafylactische reactie zijn onder meer: wijdverbreide huiduitslag (rode vlekken of netelroos), zwellingen van de oogleden, gezicht, lippen, mond, keel of tong, plotselinge kortademigheid en stuiptrekkingen.

Risico-informatie

In overleg met het Europees Medicijnagentschap (EMA), het CBG en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hebben de gezamenlijk vergunninghouders over dit onderwerp een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) met risico-informatie verstuurd naar onder meer de volgende zorgverleners: neurologen en kinderneurologen, openbaar apothekers, ziekenhuisapothekers en artsen op de spoedeisende hulp.

De salarisschalen voor apothekers in dienstverband worden per 1 juli 2024 structureel verhoogd met 4%. Ook krijgen de werknemers een vaste pensioengevende eindejaarsuitkering van 1% van het genoten jaarsalaris, dat de werkgevers uitbetalen in december, voor het eerst in december 2024.

Dat hebben de Werkgeversvereniging Zelfstandige Openbare Apothekers (WZOA) en de Vereniging van Apothekers in Dienstverband (VAD) vastgelegd in een nieuwe cao, die een looptijd heeft van 1 maart 2024 tot en met 28 februari 2025.

Verder verhogen de werkgevers de dienstenvergoeding met ingang van 1 juli 2024 met 14% en vanaf de volgende cao stijgt de dienstenvergoeding automatisch met een gelijk percentage als de cao-loonstijgingen.

Werknemers ontvangen een hogere reiskostenvergoeding van 23 cent per kilometer en partners krijgen het wettelijk betaald geboorteverlof met 15% aangevuld door de werkgever, beide regelingen treden met terugwerkende kracht in werking per 1 juli 2024.

Meditatiecursus

Ook hebben de apothekers in dienstverband en de zelfstandige apothekers afgesproken het aantal jaarlijkse verlofdagen met ingang van 1 januari 2025 te verhogen met één dag, van 27 naar 28 dagen per jaar bij een voltijds arbeidsovereenkomst. De waarde hiervan is 0,38% van het jaarsalaris.

Verder heeft de werknemer recht op een vitaliteitsbudget van maximaal € 250 per jaar, dat is bedoeld om een actieve en gezonde leef- en werkstijl te bevorderen. Apothekers kunnen het budget besteden aan bijvoorbeeld abonnementen voor een yogastudio, sportschool of aan een meditatiecursus.

Via een tekortenbesluit van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) mag het depotpreparaat Zypadhera tot en met 27 september uit het buitenland gehaald worden. Het geneesmiddel voor de behandeling van schizofrenie is echter ook in het buitenland beperkt beschikbaar, aldus het CBG.

Zorgverleners krijgen het advies geen nieuwe behandelingen te starten met Zypadhera en bij nieuwe patiënten te bekijken wat mogelijk is. Patiënten die al zijn ingesteld op 300 mg moeten zoveel mogelijk gehouden worden op die dosering.

Verder krijgen zorgverleners door de geringe beschikbaarheid van 405 mg het tijdelijk advies om de 300 mg te gebruiken als deze voorradig is: 405 mg/4 weken omzetten naar 300 mg/3 weken; 405 mg/3 weken omzetten naar 300 mg/15 dagen en 405 mg/2 weken omzetten naar 300 mg/10 dagen.

Ook het Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) heeft het eerder dit jaar gepubliceerde advies aangepast om de beschikbare voorraad Zypadhera in Nederland zo goed mogelijk in te zetten.

In het onderzoek werden de gegevens van bijna tweeduizend patiënten met verschillende vormen van kanker onderzocht. Zij hadden een melanoom, nierkanker, darmkanker, longkanker, slokdarmkanker of mesothelioom (asbestkanker) en kregen hiervoor immuuntherapie in de vorm van een checkpointremmer. Deze behandeling bestond uit een geprogrammeerde celdood-1 (PD1)-remmer en een cytotoxisch T-lymfocyt-geassocieerd antigeen 4 (CTLA4)-remmer.

Systemische corticosteroïden

Van de groep patiënten kregen rond de achthonderd mensen ontstekingsremmende middelen ter bestrijding van behandelingsgerelateerde bijwerkingen. Hiervoor zijn bij nagenoeg alle personen systemische corticosteroïden ingezet.

De onderzoekers zagen dat een hogere dosering prednisolon (1 en 2 mg/kg lichaamsgewicht) geassocieerd is met een slechtere progressievrije en algehele overleving dan een lagere dosis (0,5 mg/kg). Volgens hen pleit dit voor een heroverweging van de aanpak van de behandeling met corticosteroïden. Hun vervolgonderzoek zal zich richten op strategieën om behandelingsgerelateerde bijwerkingen optimaal te bestrijden zonder de effectiviteit van de immuuntherapie tegen te gaan.

Balanceren

Ook adviseren de onderzoekers bij voorkeur te starten met een lage dosis. In de praktijk wordt al gestreefd naar een zo laag mogelijke dosering als veilig om bijwerkingen te behandelen, zegt internist-oncoloog Jolien Tol van het Jeroen Bosch ziekenhuis in Den Bosch. “Dit onderzoek wijst ons behandelaars hier weer op. Het is wel balanceren, juist omdat deze immuungemedieerde bijwerkingen ernstig en zelfs levensbedreigend kunnen zijn. De richtlijn van de Europese vereniging van oncologen ESMO adviseert voor de behandeling van immuungemedieerde bijwerkingen vaak een prednisolondosering van 0,5 tot 1,0 mg/kg. Naar aanleiding van deze Utrechtse studie zal ik, mits de kliniek dit toelaat, kiezen om te starten met 0,5 mg/kg.”

Het belangrijkste punt van de nieuwe cao Apothekers in Dienstverband 2024-2025 is een salarisverhoging: de salarisschalen voor apothekers in dienstverband worden per 1 juli 2024 structureel verhoogd met 4%. Ook krijgen de werknemers een vaste pensioengevende eindejaarsuitkering van 1% van het genoten jaarsalaris, dat de werkgevers uitbetalen in december, voor het eerst in december 2024.

Dat hebben de Werkgeversvereniging Zelfstandige Openbare Apothekers (WZOA) en de Vereniging van Apothekers in Dienstverband (VAD) vastgelegd in de nieuwe cao, die een looptijd heeft van 1 maart 2024 tot en met 28 februari 2025.

Een meerderheid van 90% van de leden van de VAD stemde in met het cao-akkoord, zegt voorzitter Chuck van de Cappelle. “Hoewel we hoger hebben ingezet, zijn we tevreden met het resultaat. Aan de vergoeding van de diensten was sinds 2017 niets veranderd en nu hebben we een stuk betere vergoeding kunnen realiseren.”

De werkgevers verhogen de dienstenvergoeding met ingang van 1 juli 2024 met 14% en vanaf de volgende cao stijgt de dienstenvergoeding automatisch met een gelijk percentage als de cao-loonstijgingen. Het aantal jaarlijkse verlofdagen wordt met ingang van 1 januari 2025 verhoogd met één dag, van 27 naar 28 dagen per jaar bij een voltijd arbeidsovereenkomst. De waarde hiervan is 0,38% van het jaarsalaris.

Volgens voorzitter Karin Beuning hebben alle aanwezigen bij de WZOA-ledenraadpleging hun akkoord gegeven voor de nieuwe cao. “We zijn blij met het resultaat en we prijzen de constructieve houding van de VAD.”

Korte looptijd

Afgelopen maart schortte de VAD uit onvrede met het loonbod van de werkgevers de cao-gesprekken op. “Voor ons heeft het effect gehad om het overleg stil te leggen, want daarna zijn we onder meer de extra vakantiedag en 1% eindejaarsuitkering met de werkgevers overeengekomen”, aldus Van de Cappelle.

De werknemers stelden verder dat de loonontwikkeling en secundaire arbeidsvoorwaarden ver achterblijven bij andere zorg-cao’s, met name bij die van de huisartsen. Volgens Van de Cappelle gaat de loonstijging sneller in andere zorgsectoren, hoewel de cao-looptijd daar vaak wel twee jaar is. “In onze branche hebben we door financiële onzekerheden te maken met een kortere looptijd van een jaar, dan is een resultaat van 4% niet slecht. Dit voelde als het juiste moment om een deal te sluiten, en deze cao eindigt al over vijf maanden, dan gaan we weer vol inzetten op meer loonsverhoging. Het feit dat de salarissen van collega’s in de zorg sneller stijgen dan bij ons blijft een zorgelijk punt.”

Verder hebben de partijen afgesproken dat werknemers een hogere reiskostenvergoeding ontvangen van 23 cent per kilometer en partners krijgen het wettelijk betaald geboorteverlof met 15% aangevuld door de werkgever, beide regelingen treden met terugwerkende kracht in werking per 1 juli 2024.

Vertrouwen

Zowel werkgevers als werknemers benadrukken de goede sfeer waarin de onderhandelingen voor deze cao de afgelopen maanden zijn verlopen. Beuning: “Het systeem voor bekostiging in de openbare farmacie voelt niet fair waardoor werkgevers weinig financiële ruimte hebben. Beide partijen ondervinden hiervan last, gelukkig begrijpen we dat van elkaar.” 

Het werken in de openbare apotheek aantrekkelijk houden, dat is een gedeelde zorg voor de twee cao-partijen. “We moeten er als werkgevers en werknemers samen voor zorgen dat we voldoende collega’s houden in de openbare farmacie”, aldus Beuning, die onderstreept dat de VAD en de WZOA twee verenigingen in ontwikkeling zijn. “We zijn het proces naar een goede cao samen aan het vormgeven en dat gaat met kleine stapjes, dat vertrouwen heb ik altijd gehad.”

Volgens FNV en CNV gaat het in eerste instantie om stiptheidsacties, waarbij de apotheekmedewerkers zich strikt houden aan de regels van de cao en hun arbeidsovereenkomst. Dat betekent: geen overwerk, niet zonder vergoeding de apotheek een kwartier eerder openen of sluiten en de pauze strikt opvolgen.

De onderhandelingen over een nieuwe cao voor apotheekmedewerkers, die per 1 juli moet gelden, zitten volgens de vakbonden al tijden in het slop. De werkgevers bieden een loonsverhoging van 2% vanaf 1 juli dit jaar, en ongeveer 5% per 1 juli 2025. “Werkgevers proberen apothekersassistenten af te schepen met een habbekrats die de inflatie niet eens denkt. Op deze manier loopt de branche, die toch al kampt met personeelstekort, verder leeg”, stelt CNV-onderhandeling Marco Dons, die benadrukt dat het ultimatum mede beoogt de werkgevers weer om de tafel te krijgen. “Komt er vrijdag geen reactie van de werkgevers, dan gaan we de acties aanzeggen. Dan hebben ze nog een paar dagen de tijd om zich te bedenken.”

Beschikbare loonruimte

Het argument van de werkgevers dat er geen geld is voor een “fatsoenlijke loonsverhoging” is onzin volgens FNV en CNV, die stellen dat zorgverzekeraars wel degelijk rekening hebben gehouden met het geld dat nodig is voor de arbeidsvoorwaarden in de contractonderhandelingen die ze voeren met apothekers.

Werkgeversorganisaties de Associatie van Ketenapotheken (ASKA) en de Werkgeversorganisatie Zelfstandige Onafhankelijke Apotheken (WZOA) hebben eerder aangegeven dat de apotheekbudgetten al jaren worden gekort door overheid en zorgverzekeraars. Dit korten heeft, volgens de werkgevers, directe negatieve invloed op de beschikbare loonruimte voor apotheekmedewerkers.

Serieus signaal

Op 1 juni hebben apotheekmedewerkers voor het eerst actiegevoerd voor een hoger salaris en een betere cao. Volgens organisatoren FNV en CNV en het Actiecomité Apothekersassistenten kwamen die zaterdag meer dan duizend apothekersassistenten en apotheekmedewerkers naar het Jaarbeursplein. “Werkgevers waren daar blijkbaar niet van onder de indruk”, aldus de vakbonden, die zeggen sinds 1 juni niets meer te hebben vernomen van de werkgevers.

Werkgeversorganisaties ASKA en WZOA geven aan, omwille van het proces, op dit moment geen inhoudelijk commentaar te kunnen geven op de aangekondigde acties. “Het spijt ons dat het zo is gelopen en we nemen dit signaal serieus, maar we gaan dit nu eerst met het bestuur bespreken”, aldus WZOA-voorzitter Karin Beuning.

De toename is, volgens de IGJ, het resultaat van kennisdeling die onder meer is gebruikt voor technische maatregelen op Marktplaats en korte lijnen tussen de inspectie en het online platform. Hierdoor kunnen de twee organisaties snel en effectiever reageren en anticiperen op trends rondom geneesmiddelen.

De IGJ en Marktplaats zien de afgelopen periode dat met name afslankmedicatie, malariapillen, erectiemiddelen en slaapmedicatie populair zijn en te koop worden aangeboden. Ook wanneer er een tekort is aan een geneesmiddel, lijkt het online aanbod te stijgen, concludeert de inspectie, die deze maand de samenwerking met Marktplaats heeft verlengd.

Met zo'n 350.000 nieuwe advertenties per dag is Marktplaats het grootste online handelsplatform in Nederland. 

Bewustwording

De IGJ en Marktplaats werken sinds eind 2022 samen om de verboden online handel in (receptplichtige) geneesmiddelen terug te dringen en de bewustwording bij zowel kopers als verkopers te vergroten.

Aanleiding was de groei van het aantal advertenties op Marktplaats voor medicijnen. Samen ontwikkelen zij methodes om geneesmiddeladvertenties steeds beter te kunnen herkennen uit het gehele aanbod, aldus de IGJ.

Wanneer de inspectie een dergelijke advertentie ziet en meldt bij Marktplaats, wordt deze meteen verwijderd. De aanbieder krijgt een bericht van Marktplaats dat de advertentie op advies van de IGJ is verwijderd met daarbij informatie over de regelgeving.

Apotheker

De inspectie benadrukt dat de samenwerking met het online handelsplatform een belangrijke rol speelt bij het terugdringen van verboden handel in geneesmiddelen. Maar het allerbelangrijkste blijft dat consumenten zich niet laten verleiden om op deze manier medicijnen te kopen en te gebruiken: 'ga bij gezondheidsklachten naar je huisarts en haal medicijnen bij je apotheker’, aldus de IGJ.

In 2023 waren er 11,5 miljoen banen in de Nederlandse economie, in 1995 waren dat er nog 8 miljoen. Het aantal banen in de gezondheidszorg- en welzijnszorg was in 2023 bijna verdubbeld ten opzichte van 1995, tot ruim 1,8 miljoen banen, waarmee deze bedrijfstak in 2023 de meeste banen in Nederland telde, concludeert het CBS.

De verhouding tussen mannen en vrouwen bleef hierbij grotendeels stabiel: in 2023 werd ruim 80% van de zorgbanen door vrouwen vervuld. In 1995 was dat ruim 78%.

Ook in het onderwijs werden de meeste banen door vrouwen bezet, terwijl de verdeling van de bijna 500.000 banen in 1995 ongeveer gelijk was verdeeld tussen mannen en vrouwen. Door de jaren heen bleef het aantal banen van mannen vrijwel stabiel rond de 250.000, terwijl het aantal door vrouwen bezette banen is gestegen naar 474.000. Dat was vorig jaar bijna twee derde van alle banen in het onderwijs.

Mannenwereld

In de bouw, een van de kleinere bedrijfstakken met ongeveer 0,7 miljoen banen, werd in 2023 bijna 90% van de banen door mannen bezet. Tussen 1995 en 2023 nam het aantal banen met 22% toe. Volgens het CBS is de groei binnen deze bedrijfstak volledig te danken aan de toename van het aantal zelfstandigen, die vorig jaar 46% van alle banen in de bouw uitmaakten. 

Van die meldingen gingen er ruim vijfhonderd alleen over de griepvaccinatie en een vergelijkbaar aantal over de pneumokokkenvaccinatie. Bij ongeveer tweehonderd meldingen is het griep- en pneumokokkenvaccin gelijktijdig toegediend.

Per melding konden meerdere bijwerkingen worden gerapporteerd. In totaal werden bijna zevenduizend vermoede bijwerkingen gemeld. Bij de overgrote meerderheid van de meldingen (77%) ging het om bijwerkingen bij een vrouw.

Ontstekingsreacties op de prikplaats, algehele malaise, spierpijn, hoofdpijn en vermoeidheid waren de meest gemelde klachten. Er zijn geen nieuwe of verontrustende bijwerkingen naar voren gekomen. In het betreffende seizoen zijn ruim vier miljoen vaccinaties toegediend.

Zwangere vrouwen

Voor het seizoen 2023/2024 werd ook gekeken naar de bijwerkingen van griepvaccinatie bij zwangere vrouwen met behulp van een vragenlijstonderzoek. Van de ongeveer driehonderd zwangere vrouwen die een griepvaccinatie hebben ontvangen rapporteerde 19,5% minimaal één bijwerking. De genoemde bijwerkingen uit het vragenlijstonderzoek zijn vergelijkbaar met de bijwerkingen in de meldingen.

Met het vervallen van deze formulieren komen de SGLT-2- en DDP-4-remmers terecht in groep 1: geen toetsing. Voor deze geneesmiddelen is dus geen toetsing (meer) nodig door de apotheker, en de apotheker hoeft de voorwaarden niet te controleren: declaratie vindt plaats op basis van het recept.

Het afschaffen van de formulieren voor de SGLT-2- en DDP-4-remmers is afgesproken voor een jaar, zodat de consequenties in de praktijk gevolgd kunnen worden. De formulieren vervallen definitief als blijkt dat deze niet tot een toename aan onrechtmatige vergoedingen hebben geleid.

Voor een andere groep van geneesmiddelen bij diabetes mellitus, de GLP-1-agonisten, blijft een ZN-formulier nodig, onder meer omdat die voor de behandeling van overgewicht geen of een striktere vergoeding kennen.

ZN-formulieren

Verzekeraars hebben de wettelijke taak om te controleren op de voorwaarden voor de geneesmiddelen opgenomen op Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering (Rzv). De minister laat het aan de zorgverzekeraars over hoe zij dat doen. Hiervoor zijn de zogeheten ZN-formulieren ontworpen.

Niet voor elk middel op Bijlage 2 is een formulier: om de administratieve lasten zoveel mogelijk te beperken is voor een beperkt aantal Bijlage 2- geneesmiddelen een formulier nodig. Het voordeel van deze werkwijze is dat de patiënt niet hoeft te wachten op een machtiging van de zorgverzekeraar en dat alle zorgverzekeraars dezelfde formulieren hanteren.

Naast het toetsen van de Bijlage 2-voorwaarden heeft de zorgverzekeraar wettelijk ook de mogelijkheid om bepaalde (groepen) voorschrijvers aan te wijzen als aanvullende eis voor vergoeding, en te bepalen voor welke termijn het middel vergoed vanuit de basisverzekering kan worden afgeleverd.

Leden van de vakbonden starten vandaag in de apotheken in eerste instantie met stiptheidsacties, waarbij ze zich strikt houden aan de regels van de cao en hun arbeidsovereenkomst. Dat betekent: geen overwerk, niet zonder vergoeding de apotheek een kwartier eerder openen of sluiten en ze zullen zich strikt houden aan de pauzeregels.

Volgens de vakbonden zitten de onderhandelingen over een nieuwe cao voor apotheekmedewerkers muurvast en willen de werkgevers niet over de brug komen met een fatsoenlijk loonbod en betere arbeidsomstandigheden.

Als de stiptheidsacties in de apotheken niks opleveren, zullen hardere acties volgen, benadrukt FNV-onderhandelaar Ralph Smeets. “We waren er natuurlijk liever onderling uitgekomen, maar als het moet kunnen we snel doorschakelen naar stakingen, daar is veel draagvlak voor.”

Reactie werkgevers

Werkgeversorganisaties de Associatie van Ketenapotheken (ASKA) en de Werkgeversorganisatie Zelfstandige Onafhankelijke Apotheken (WZOA) laten in een reactie weten alleen naar hun achterbannen te communiceren over de stand van zaken rond de acties die vanaf vandaag zijn aangekondigd. Zelfstandige apothekers die meer informatie willen, moeten zich richten tot de WZOA, ketenapothekers kunnen contact opnemen met de ASKA.

Apotheekbudgetten

De vakbonden hebben de werkgeversorganisaties WZOA en ASKA vorige week een ultimatum gesteld om vóór vrijdag 30 augustus te komen met een goed bod. Maar volgens de vakbonden blijven de werkgevers zich verschuilen achter de minister, die niet genoeg geld beschikbaar zou stellen. “Het geld is er wel, werkgevers willen het alleen niet uitgeven aan hun personeel”, schrijven FNV en CNV.

WZOA en ASKA hebben eerder aangegeven dat de apotheekbudgetten al jaren worden gekort door overheid en zorgverzekeraars. Dit korten heeft, volgens de werkgevers, directe negatieve invloed op de beschikbare loonruimte voor apotheekmedewerkers.

Volgens een lijst op de website van het CBG gaat het om enkele tientallen generieke geneesmiddelen voor verschillende ziektebeelden, waarvan er veertien in Nederland op de markt zijn. De medicijnautoriteit benadrukt dat er geen aanwijzingen zijn dat er met de veiligheid van de geschorste geneesmiddelen iets mis is, daarom ziet de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) geen reden om deze medicijnen actief terug te roepen.

Bij het besluit om de handelsvergunningen te schorsen, is gekeken of er alternatieve medicijnen beschikbaar zijn, daarom verwacht het CBG dat er geen tekorten gaan optreden. Een geschorst geneesmiddel mag niet meer in de handel worden gebracht, maar apothekers mogen hun huidige voorraad wel opmaken en meegeven aan patiënten.

Werkzame stof

Aanleiding voor de schorsing zijn twijfels over de werkwijze van het Indiase bedrijf Synapse Labs, dat bio-equivalentiestudies niet volgens de regels zou hebben uitgevoerd. Deze studies zijn nodig om de gelijkwaardigheid van een generiek medicijn met een origineel medicijn aan te tonen.

Door deze tekortkomingen is, volgens het CBG, voor de geschorste medicijnen tot nu toe onvoldoende aangetoond dat de hoeveelheid werkzame stof van een generiek in het bloed vergelijkbaar is met die van het originele geneesmiddel. 

Advies

Het CBG adviseert patiënten die één of meerdere medicijnen op de lijst gebruiken contact op te nemen met hun apotheker. Verder kunnen zij de geneesmiddelen die zij nog thuis hebben gewoon blijven gebruiken. Ook als de apotheek nog medicijnen meegeeft, kunnen zij die gebruiken.

In de richtlijn zijn nieuwe aanbevelingen opgenomen voor het gebruik van de biologicals dupilumab en tralokinumab en de JAK-remmers abrocitinib, baricitinib, upadacitinib. Deze middelen hebben een plaats als andere behandelingen onvoldoende effectief zijn gebleken, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn. Het gaat om cutane therapie en gedurende een periode van ten minste vier maanden conventionele therapie, waaronder ciclosporine, azathioprine, methotrexaat en mycofenolzuur.

Samen met patiënt

De keuze voor het specifieke middel moet volgens de richtlijn in samenspraak met de patiënt gebeuren. Dit kan op basis van patiëntkenmerken, comorbiditeiten, effectiviteit, bijwerkingenprofiel en de wensen van de patiënt.

Zo hebben sommige patiënten een voorkeur voor orale medicatie met een JAK-remmer, terwijl anderen subcutane toediening met biologicals prefereren. Ook wordt aangeraden om met de patiënt de behandeldoelen te definiëren, bijvoorbeeld een focus op verlichting van jeuk.

Op basis van effectiviteit is geen duidelijke keuze te maken tussen de biologicals. Er zijn namelijk geen vergelijkende studies tussen dupilumab en tralokinumab. Het effect van tralokinumab op de klachten lijkt mogelijk wat langzamer op te treden dan bij dupilumab, maar kan uiteindelijk tot een vergelijkbaar niveau komen. En het effect kan verschillen tussen individuele patiënten.

Baricitinib minder effectief

Tussen de JAK-remmers lijken er wel verschillen te bestaan in effectiviteit. Baricitinib is minder effectief dan abrocitinib en upadacitinib en kan bij patiënten met matig CE worden overwogen. Dit omdat er een verband lijkt te zijn tussen de mate van effectiviteit en de ernst van bijwerkingen. De werking zou voldoende kunnen zijn om controle van de ziekte te bereiken bij matig ernstige klachten. Bij patiënten met ernstig CE hebben upadacitinib of abrocitinib de voorkeur.

In de groep kwetsbare mensen – ouderen en personen met chronische aandoeningen als COPD, diabetes of hart- en vaatziekten – is er bij zowel ongevaccineerden als gevaccineerden sprake van oversterfte, maar die was hoger onder kwetsbare ongevaccineerden dan kwetsbare gevaccineerden, aldus het Nivel, dat concludeert dat de hoge vaccinatiegraad waarschijnlijk veel overlijdens heeft voorkomen, met name onder de genoemde kwetsbare groepen.

Uit de studie naar oversterfte in 2021 en 2022 blijkt dat bij de groep ongevaccineerden COVID-19 bij zowel de mannen als de vrouwen twee keer zo vaak de doodsoorzaak was als bij gevaccineerde mannen en vrouwen. Daarbij hebben de onderzoekers rekening gehouden met een groot aantal kenmerken, zoals leeftijd, medische geschiedenis, migratieachtergrond en kwetsbaarheid onder ouderen die samenhangen met overlijden.

Geen griepepidemie

In de groep mensen met een COVID-19-vaccinatie overleden er minder dan verwacht in de eerste drie en de eerste twaalf maanden na hun eerste vaccinatie. Er waren tot 45% minder overlijdensgevallen dan verwacht op basis van gegevens over bevolkingskenmerken en overlijdens over 2015 tot en met 2018. Dit zou volgens het Nivel te maken kunnen hebben met de COVID-19-maatregelen die tijdens de pandemie waren ingevoerd, zoals de lockdowns en het dragen van een mondkapje.
Op verschillende fronten in de samenleving waren de effecten hiervan te zien, zo was er bijvoorbeeld in 2021 geen griepepidemie en waren er minder andere infectieziekten.

Minder sterfte

Volgens de onderzoekers speelden deze effecten dus ook een rol in de groep ongevaccineerden, toch was er in deze groep bijna drie keer zoveel sterfte als verwacht. Dat er in eenzelfde periode (2021-2022) – waarin voor iedereen dezelfde COVID-19-maatregelen golden – sprake was van oversterfte onder ongevaccineerden en ondersterfte onder gevaccineerden, suggereert volgens het Nivel dat de COVID-19-vaccinatie heeft gewerkt en overlijdens heeft voorkomen.

Kwetsbare groepen

Vooral bij kwetsbare groepen heeft de vaccinatie veel overlijdens voorkomen, zoals bij patiënten met diabetes, COPD of hart- en vaatziekten, maar ook bij de oudste ouderen van 81 en ouder. Bij ongevaccineerden in deze kwetsbare groepen was de oversterfte tot vijf keer zo hoog als in de gevaccineerde kwetsbare groepen.

Ook bij de groep gevaccineerde mensen in de kwetsbare groepen was sprake van oversterfte, die volgens de onderzoekers kan komen doordat mensen met één van deze aandoeningen extra kwetsbaar waren tijden de pandemie en daardoor een grotere kans hadden om te overlijden dan mensen zonder een van deze aandoeningen.

Note van Nivel, 1/10/24: 

Het Nivel heeft het rapport dat het aanvankelijk op 2 september jongstleden publiceerde over verschillen in oversterfte tijdens de COVID-19-pandemie tussen COVID-19-gevaccineerden en ongevaccineerden, op enkele punten aangepast en vandaag opnieuw gepubliceerd. Dit is gebeurd naar aanleiding van inhoudelijke reacties op de eerste versie van het rapport, waaruit bleek dat er een rekenfout is gemaakt bij de groep ongevaccineerden. Deze heeft geen invloed op de conclusie van het onderzoek. Die blijft ongewijzigd.

Volgens de vernieuwde richtlijn zijn antihypertensiva te overwegen indien de systolische bloeddruk ondanks leefstijlmaatregelen bij herhaling 160 tot 180 mmHg blijft. Maar mensen met een systolische bloeddruk tussen de 160 en 180 mmHg hoeven niet standaard acuut met medicatie te starten.

In de vorige versie van richtlijn was er minder ruimte voor het behandelen van een bloeddruk hoger dan 160 mmHg bij mensen met een laag risico op een cardiovasculair event. Dit risico wordt bepaald aan de hand van een risicotabel. Hierin wordt het tienjaarsrisico's op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit weergegeven. Maar de risico’s op andere aandoeningen worden niet meegenomen in deze tabel.

Andere aandoeningen

Zo neemt bij een hoge bloeddruk het risico toe op een chronische nierziekte. Dit risico stijgt naarmate de bloeddruk hoger is. Ook verdubbelt gemiddeld het risico op de ontwikkeling van hartfalen bij mannen; bij vrouwen is dat risico zelfs verdrievoudigd. Daarnaast hebben mensen met hypertensie meer kans op atriumfibrilleren en retinopathie en is er vooral op middelbare leeftijd een grotere kans op het ontwikkelen van cognitieve stoornissen en dementie. Deze risico’s verlagen door medicamenteuze therapie.

Verder bevat de herziene richtlijn de nieuwe risicotabel SCORE2. Hiermee kunnen behandelaars het risico op fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten beter inschatten.

In de tien openbare apotheken, zowel zelfstandige apotheken als ketenapotheken, leggen apotheekmedewerkers vanmiddag het werk neer tussen 13.30 uur en 17.30 uur. De apotheken zijn gevestigd in onder meer Katwijk, Rijnsburg en Lisse. “De apotheken sluiten de deuren”, zegt FNV-onderhandelaar Ralph Smeets. “We hebben de apotheken vrijdagavond geïnformeerd over deze staking, zodat ze maatregelen konden nemen om de zorg te laten doorgaan.”

In de Katwijkse Apotheek, een apotheek met vier vestigingen, staken vanmiddag alle dertig apotheekmedewerkers. Twee van de apotheken sluiten de deuren, maar in de andere twee gaat de spoedeisende zorg door, zegt eigenaar apotheker Piet Ooms. “Ook blijven we noodmedicatie leveren en farmaceutische zorg aan instellingen en hospices. Verder neemt de dienstapotheek na 17.00 uur de eerste-uitgiftes van vandaag over.”

Dat apothekersassistenten en andere apotheekmedewerkers vandaag staken voor een beter cao, vindt Ooms volkomen begrijpelijk, omdat ze volgens hem al jaren werken onder hoge druk door alle tekorten en problemen met het beleid van zorgverzekeraars. “Ik sta voor 150% achter deze staking. Het salaris moet omhoog en ze verdienen een moderne cao, daar moeten alle partijen met elkaar voor zorgen”, aldus Ooms, die benadrukt dat apothekersassistenten belangrijke zorgtaken vervullen. “Apothekersassistenten zijn een belangrijke spil in de eerstelijnsgezondheidszorg.”

Landelijke staking

Na de stiptheidsacties die vorige week zijn gestart door de vakbonden en die ook nu doorgaan, is hiermee de tweede fase ingegaan van lokale en regionale acties. “Na deze regio volgen de komende dagen meer apotheken in andere regio’s, en in de derde fase zullen we toewerken naar een landelijke stakingsdag”, aldus Smeets, die hoopt dit laatste middel niet nodig te hebben. “Maar helaas zitten de onderhandelingen voor een betere cao voor apotheekmedewerkers nog muurvast. Werkgevers komen niet in actie, ze wachten nog steeds op een reactie van de minister.”

Falend systeem 

In een reactie op de stakingen in apotheken laten de werkgeversorganisaties de Associatie van Ketenapotheken (ASKA) en de Werkgeversorganisatie Zelfstandige Onafhankelijke Apotheken (WZOA) weten dat VWS-minister Fleur Agema moet ingrijpen om het cao-conflict dat is ontstaan op te lossen.

In een persbericht schrijven de werkgevers dat de onderhandelingen voor een nieuwe cao Apotheken zijn vastgelopen omdat er over 2024 en 2025 een niet te overbruggen looneis van de vakbonden FNV en CNV ligt van omgerekend 30%. “Ook wij vinden dat apotheekmedewerkers recht hebben op een eerlijke beloning”, zegt WZOA-voorzitter Karin Beuning namens de werkgeversorganisaties. “We hebben er begrip voor dat er acties worden gevoerd, maar we zitten nu in een impasse doordat het systeem van apotheekbekostiging faalt.”

Verantwoorde apotheekzorg

De ASKA en de WZOA begrijpen de situatie van apotheekmedewerkers, maar geven aan ook zeer alert te zijn op de voortzetting van verantwoorde apotheekzorg. “Patiënten moeten hun medicijnen krijgen, ook tijdens stakingen”, aldus Beuning. Zorg die in overleg met de voorschrijver uitgesteld kan worden, wordt volgens de werkgevers mogelijk uitgesteld en het kan zijn dat patiënten tijdelijk naar een andere apotheek moeten.

De werkgeversorganisaties vragen de overheid in te grijpen, nadat ze voor de zomer al een eerste noodsignaal hadden afgegeven aan de toenmalige minister voor Medische Zorg Pia Dijkstra. Een tweede dringende oproep volgde in augustus aan VWS-minister Agema.

Extra budget

ASKA en WZOA vragen de minister extra budget om loonachterstand weg te werken. Dat kan door een deel van eerdere besparingen terug te geven. Daarnaast moeten zorgverzekeraars verplicht worden om apotheektarieven conform de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (OVA) te indexeren, zodat de lonen meegroeien met de inflatie. Dat kan, volgens ASKA en WZOA, uit de budgettaire ruimte die de overheid hiervoor jaarlijks geeft aan zorgverzekeraars.

Ook moet er extra budget komen voor de inspanningen van apotheekmedewerkers zolang de geneesmiddelentekorten voortduren, en de minister moet er voor zorgen dat overheidsbesparingen – zoals pakketmaatregelen – niet ten koste gaan van budgetten voor apotheekzorg.

Vanwege een wereldwijd tekort aan semaglutide is geadviseerd om dit geneesmiddel niet off-label voor te schrijven als afslankmiddel voor obesitas of overgewicht. Toch is dit aandeel gegroeid, concludeert het Nivel op basis van gegevens van bijna vierhonderd huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn.

Semaglutide, een geneesmiddel voor de behandeling van diabetes, kwam de afgelopen tijd veel in de media vanwege het off-labelgebruik als afslankmiddel.

In de richtlijn Angst- en dwangstoornissen uit 2013 werd bij angst- en dwangstoornissen aanbevolen een keuze te maken uit cognitieve gedragstherapie (CGT) of medicatie, met een lichte voorkeur voor CGT. In de herziene versie wordt voor een eerste episode CGT aangeraden, omdat deze behandeling op de lange termijn gunstiger lijkt. Uit onderzoek blijkt dat bij gebruik van SSRI’s er meer kans is op terugval na staken van de behandeling. Daarnaast krijgen patiënten over het algemeen liever een niet-medicamenteuze behandeling.

Bij een voorkeur van de patiënt voor medicijnen, is starten met medicatie een goede behandelmogelijkheid. Ook bij een bijkomende depressie is starten met een antidepressivum mogelijk. CGT kan dan worden toegevoegd als er restklachten zijn. Verder is een combinatie van CGT en antidepressiva te overwegen bij een recidief episode van een angst- of dwangstoornis of bij therapieresistentie.

Kinderen

In de richtlijn zijn ook specifieke behandeladviezen voor kinderen en adolescenten opgenomen. Geadviseerd wordt medicatie altijd te combineren met psycho-educatie voor kinderen en ouders - zo nodig op school en met psychologische begeleiding voor de kinderen.

Ook wordt benadrukt bij het starten met medicatie minderjarigen zorgvuldig en frequent te monitoren. Gelet moet worden op veranderingen in symptomen, gedragsveranderingen, suïcidale gedachten en gedragingen, agitatie en agressief gedrag. Dit is ook belangrijk bij het aanpassen van de dosering.

Medicatie heeft een plaats als toevoeging aan een andere (psychologische) behandeling, als deze onvoldoende werkt. Bij een angststoornis is een SSRI te overwegen als fluoxetine, sertraline, citalopram of escitalopram. Indien de eerste SSRI onvoldoende effectief is of te veel bijwerkingen geeft, kan de patiënt overstappen naar een andere SSRI.

Bij de dwangstoornis obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) gaat de voorkeur uit naar sertraline voor de eerste stap in de medicamenteuze behandeling. Als dit onvoldoende effectief is of te veel bijwerkingen geeft, kunnen artsen ervoor kiezen fluoxetine, citalopram of escitalopram voor te schrijven.

Van 2011 tot 2022 is er een lichte stijging te zien in het aantal patiënten met diabetes type 2. Dit komt waarschijnlijk (deels) door de toegenomen vergrijzing in Nederland. Het aantal mensen met diabetes type 1 is over deze periode nagenoeg gelijk gebleven, concludeert het Nivel in het onderzoek dat is uitgevoerd in opdracht van het Diabetes Fonds. Het onderzoek is gebaseerd op de gegevens van 500 huisartsenpraktijken.

In 2022 was de incidentie van diabetes: 2700 mensen met type 1 en 48.200 nieuwe diagnoses met type 2, bij wie de aandoening voor de eerste keer door de huisarts werd geregistreerd.

Verder blijkt dat de gemiddelde leeftijd waarop mensen de diagnose diabetes krijgen voor zowel diabetes type 1 als type 2 sinds 2011 licht is gedaald, maar die lijkt zich nu te stabiliseren. Voor diabetes type 1 wordt de diagnose op een gemiddelde leeftijd van 30 jaar gesteld en voor type 2 op 60 jaar.

Oogaandoeningen

Ten opzichte van de Nederlandse bevolking komen bij patiënten met diabetes type 1 vooral oogaandoeningen en aandoeningen van de urinewegen vaker voor. Daarbij was er vooral sprake van beschadigingen aan het netvlies in het oog.

Bij patiënten met diabetes type 2 komen, volgens de onderzoekers, vooral stofwisselingsziekten, aandoeningen van het bloed en urinewegen en hart- en vaatziekten vaker voor dan bij de algemene bevolking. Met als meest voorkomende, aan diabetes gerelateerde aandoeningen beschadigingen aan het netvlies van het oog en obesitas.

COVID-19

Voor dit onderzoek werden gegevens gebruikt van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn. Hiervoor werden alle patiënten met een diagnose diabetes in 2022 in de gegevens van de huisarts geselecteerd. Vervolgens is voor deze patiënten op basis van alle beschikbare informatie in de huisartsregistratie een indeling gemaakt naar type diabetes.

In 2022 bevatte Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn gegevens van zo’n 500 huisartsenpraktijken met een voor Nederland representatieve populatie van ruim 1,9 miljoen patiënten. De cijfers van 2020, 2021, en 2022 zijn mogelijk beïnvloed door de COVID-19-pandemie en bijbehorende maatregelen, aldus het Nivel.

Door de productinformatie aan te passen hoopt het Europees Medicijn Agentschap (EMA) dat zorgverleners zich meer bewust worden van het risico op agranulocytose en dat zij het sneller herkennen. Het Fins geneesmiddelenbureau had om de beoordeling door de PRAC gevraagd omdat ondanks de recente aanscherping van risicobeperkende maatregelen, nog steeds gevallen van agranulocytose werden gemeld in het land.

In Nederland schrijven artsen de NSAID metamizol voor bij kortdurende behandeling van hevige pijn en koorts waarbij andere analgetica onvoldoende effect hebben of zijn gecontra-indiceerd. In andere landen wordt het middel ook ingezet als behandeling van pijn na een operatie of letsel, bij kankergerelateerde pijn en bij koorts.

Tekort witte bloedcellen

Bij agranulocytose is er sprake van een plotseling en ernstig tekort aan een bepaald type witte bloedcellen. Het kan leiden tot ernstige, mogelijk fatale infecties. De bijwerking is dosisonafhankelijk en kan op elk moment tijdens de behandeling of kort na het stoppen optreden. Het kan ook optreden bij mensen die eerder zonder problemen metamizol hebben gebruikt.

Patiënten die worden behandeld met metamizol moeten worden geïnformeerd over de symptomen van agranulocytose, zoals koorts, koude rillingen, keelpijn, aften in de mond en wondjes in andere slijmvliezen (neus en keel of in de genitale of anale regio). Bij mensen die gelijktijdig met antibiotica worden behandeld, kan het ook asymptomatisch verlopen.
Aangezien agranulocytose vertraagd kan optreden, moeten patiënten ook na het staken van de behandeling alert blijven.

Nu al zijn de meeste van de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geïdentificeerde schimmelpathogenen – die verantwoordelijk zijn voor ongeveer 3,8 miljoen sterfgevallen per jaar –  resistent tegen antifungale geneesmiddelen of gaan dat binnen afzienbare tijd worden, stellen de wetenschappers van de Universiteit van Manchester, het Westerdijk Instituut (KNAW) en de Universiteit van Amsterdam.

Volgens de onderzoekers ligt de focus vooral op bacteriën als het gaat om antimicrobiële resistentie (AMR) en worden schimmels zo goed als volledig genegeerd. “De dreiging van schimmelpathogenen en antischimmelresistentie wordt buiten het debat gehouden, terwijl het een groeiend wereldwijd probleem is”, aldus een van de auteurs, dr. Norman van Rhijn van de Universiteit van Manchester.

Verwoestende invloed

En dat terwijl resistentie tegenwoordig eerder regel dan uitzondering is voor de vier momenteel beschikbare antischimmelklassen, waardoor het moeilijk – zo niet onmogelijk – is om veel invasieve schimmelinfecties te behandelen. Fungicideresistente infecties worden onder meer door Aspergillus, Candida, Nakaseomyces glabratus en Trichophyton indotineae veroorzaakt. Deze schimmels kunnen een verwoestende invloed hebben op de gezondheid van oudere of immuungecompromitteerde mensen.

De wetenschappers doen drie aanbevelingen: wereldwijde overeenstemming bereiken over het beperken van het gebruik van bepaalde klassen van antischimmelmoleculen voor specifieke toepassingen; samenwerking bewerkstelligen op het gebied van oplossingen en regelgeving die voedselzekerheid en universele gezondheid voor dieren, planten en mensen garanderen en prioriteit geven aan AMR tegen schimmelinfecties tijdens de speciale VN-vergadering over AMR in september.

De klachten die optreden na vaccinatie worden veroorzaakt doordat het rotavirusvaccin een milde vorm van een rotavirusinfectie opwekt. Het vaccin is een levend verzwakt virus dat via druppels in de mond wordt toegediend. Hierdoor kunnen baby’s tijdelijk last hebben van diarree en overgeven.

De klachten zijn meestal mild en verdwijnen vanzelf binnen enkele dagen. Klachten die langer duren en heftiger zijn komen meestal voor bij jonge kinderen tussen de zes en negen weken. In zeldzame gevallen kunnen baby’s uitdrogen, wat ziekenhuisopname vereist. Het Lareb adviseert bij vermoeden van uitdroging altijd contact op te nemen met een arts.

Sinds begin 2024 worden baby’s vanaf zes weken oud binnen het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) gevaccineerd tegen het rotavirus. Dit biedt bescherming tegen gastro-enteritis veroorzaakt door verschillende typen van het virus.

Volgens de behandelrichtlijn is medicamenteuze ondersteuning als aanvulling op gedragsmatige ondersteuning te overwegen om de kans op stoppen met roken te vergroten. Ontwenningsmiddelen zijn in te zetten bij patiënten die tien of meer sigaretten per dag roken, dat zelf graag willen of die andere verslavende middelen gebruiken. Ook als er meerdere mislukte stoppogingen zijn geweest, is het inzetten van deze middelen te overwegen.

Cytisinicline is geen voorkeursmiddel. Dat zijn vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel en de lage kosten de nicotinevervangende middelen (NVM). De middelen van tweede keus zijn de antidepressiva nortriptyline en bupropion en de partiële nicotinereceptoragonist varenicline. Cytisinicline heeft een vergelijkbaar werkingsmechanisme als varenicline, maar is vanwege onzekerheid over de bijwerkingen en veiligheid het middel van de derde keus. Een combinatie van nortriptyline, bupropion, varenicline of cytisinicline met NVM wordt ontraden, want is niet zinvol.

Dosering aanpassen
Het NHG attendeert er ook op dat bij stoppen met roken een doseeraanpassing van andere middelen nodig kan zijn, waaronder van imipramine, clomipramine, clozapine en ropinirol. In de herziene versie wordt bovendien gewaarschuwd voor een veranderde insulinerespons bij gebruik van insuline. Na stoppen met roken kan een lagere dosis nodig zijn.

De aanbevelingen van de commissie volgden op een beoordeling van gegevens uit epidemiologische studies, case-studies uit de medische literatuur en gevallen die zijn gerapporteerd in de geneesmiddelenbewakingsdatabase van de Europese Unie. Deze gegevens tonen een verhoogd risico op meningeoom bij gebruik van hoge doses medroxyprogesteron (100 mg of meer) gedurende meerdere jaren. Hoewel het relatieve risico op meningeoom aanzienlijk toeneemt bij het gebruik van een hoge dosis medroxyprogesteronacetaat, is het absolute risico zeer klein.

De PRAC ontraadt het gebruik van een hoge dosis van dit middel bij patiënten die een meningeoom hebben of in het verleden hebben gehad. Dit geldt niet voor gevallen waarbij medroxyprogesteron nodig is voor de behandeling van kanker.

Symptomen 
De commissie adviseert ook alert te zijn op symptomen van meningeoom. Dit kunnen zijn verandering in het gezichtsvermogen, gehoorverlies, oorsuizen, reukverlies, hoofdpijn, geheugenverlies, toevallen en zwakte in armen en benen.

Als een meningeoom wordt vastgesteld bij een patiënt die voor een niet-oncologische indicatie wordt behandeld, moet artsen de behandeling met een hoge dosis medroxyprogesteronacetaat stopzetten. Bij een oncologische indicatie moet de noodzaak van verdere behandeling zorgvuldig worden afgewogen tegen de risico’s.

De productinformatie zal worden bijgewerkt om meningeoom op te nemen als een mogelijke bijwerking waarvan de frequentie onbekend is.

Prikpil
Medroxyprogesteron wordt toegepast als prikpil als anticonceptivum. Het wordt binnen de gynaecologie in een lagere dosering gegeven bij onder meer uterusbloedingen, amenorroe en endometriose en in een hogere dosering binnen de oncologie bij endometriumcarcinoom en mammacarcinoom.

Meningeomen zijn tumoren van de weefsellaag rond de hersenen en het ruggenmerg. Meestal zijn ze goedaardig en groeien ze langzaam. Afhankelijk van de grootte of locatie kunnen ze ernstige problemen veroorzaken.

Volgens FNV en CNV zit er op dit moment geen enkele beweging in het cao-conflict. “Werkgevers zeggen geen geld te hebben om goede arbeidsvoorwaarden af te spreken en wijzen naar de zorgverzekeraars en overheid en die laatste, in de persoon van minister Fleur Agema, wijst weer terug naar de werkgevers”, aldus de bonden. CNV-bestuurder Albert Spieseke zegt dit “frustrerende gepingpong” over de hoofden van de assistenten zat te zijn en roept de betrokken partijen op verantwoordelijkheid te nemen.

FNV-bestuurder Ralph Smeets noemt de lonen van apothekersassistenten in de openbare apotheek “echt te laag”, terwijl het werk niet alleen zwaarder is geworden, maar ook met steeds minder mensen moet worden uitgevoerd, waardoor de werkdruk toeneemt. Dat assistenten in de ziekenhuisapotheek tot wel € 800 per maand meer verdienen – zij vallen onder een andere cao – helpt volgens hem niet om vacatures in openbare apotheken op te vullen.

“Maar ook de administratieve druk vanuit zorgverzekeraars helpt niet. Er blijft veel te weinig tijd over om patiënten snel te helpen”, meent Smeets. Wachttijden worden langer en het humeur van de patiënt slechter. “Deze cirkel moet snel doorbroken worden om verdere leegloop te voorkomen. Daarvoor is heel snel een fatsoenlijke cao noodzakelijk.”

Technisch overleg

De reden dat de cao-onderhandelingen op dit moment zijn opgeschort komt volgens het bestuur van de KNMP door de collectieve acties van de vakbonden. “Het overleg dat nu tussen werkgevers- en werknemersorganisaties plaatsvindt, is een zogenaamd technisch overleg. In dat technisch overleg trachten werkgevers- en werknemersorganisaties afspraken te maken om de veiligheid tijdens collectieve acties te waarborgen”, aldus het KNMP-bestuur, dat nog eens benadrukt geen cao-partij te zijn maar wel aan goede cao’s te hechten en begrip te hebben voor de positie van zowel werkgevers als werknemers.

In de versie van de NHG-Standaard Hartfalen uit 2021 hadden SGLT-2-remmers een beperkte plaats. Deze middelen werden niet aanbevolen voor het behandelen van hartfalen bij patiënten zonder diabetes. Bij patiënten met diabetes type 2 en hartfalen waren ze te overwegen vanwege het positieve effect op exacerbaties van hartfalen.

In de nieuwe versie zijn SGLT-2-remmers de eerste stap in de medicamenteuze behandeling van hartfalen. Recente onderzoeken suggereren namelijk dat het starten van een SGLT2-remmer meerwaarde heeft bij patiënten met hartfalen, ook als zij geen diabetes mellitus type 2 hebben. Na analyse van de onderzoeken concludeert de NHG-werkgroep dat deze middelen mogelijk het risico op overlijden verlagen bij patiënten met hartfalen. Ook verbeteren ze mogelijk de kwaliteit van leven en verlagen ze het risico op ziekenhuisopname. Volgens de standaard kunnen behandelaars kiezen tussen dapagliflozine en empagliflozine.

Linkerventrikelejectiefractie

De aanbeveling om te starten met een SGLT-2-remmer geldt voor alle hartfalenpatiënten. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen mensen met een verminderde of behouden linkerventrikelejectiefractie. Bij patiënten die bekend zijn met hartfalen kunnen behandelaars het starten bespreken bij de eerstvolgende reguliere controle of wanneer zij op het spreekuur komen met een aan hartfalen gerelateerde klacht.

In de standaard wordt ook gewezen op bijwerkingen die kunnen optreden. Veelvoorkomend zijn urineweginfecties en genitale schimmelinfecties, zoals vulvovaginitis en balanitis. In zeldzame gevallen treedt de potentieel levensbedreigende complicatie euglykemische ketoacidose op. Dit wordt vooral gezien bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Dit type ketoacidose onderscheidt zich van diabetische ketoacidose, doordat het kan optreden bij een licht verhoogde of niet-afwijkende glucoseconcentratie.

Het digitaal ontvangen van de risicocommunicatie was volgens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) al enige tijd de wens van veel zorgverleners. “Het is niet meer van deze tijd om informatie die je snel bij de ontvanger wilt krijgen, per brief te versturen”, zegt IGJ-inspecteur Niels Speksnijder. “De opvallende oranje-handenveloppen waren lange tijd een beproefde methode, maar nu stonden alle seinen op groen bij de betrokken partijen (naast de inspectie, het CBG, Bogin en de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen) om over te gaan op digitale post.”

Om ook deze specifieke e-mails te laten opvallen en te voorkomen dat ze door de ontvanger direct als ongewenst worden gedeletet, is handelsvergunninghouders – verantwoordelijk voor de recall-berichten – gevraagd een duidelijk afzenderadres te gebruiken, zoals recall@ gevolgd door de naam van het bedrijf. Speksnijder: “Ook zal de oranje hand voor de herkenbaarheid in alle mails worden gehandhaafd.” In de digitaal verstuurde DHPC-berichten gaat het dan om de witte hand.

Relevantie

In de mail komt ook een linkje naar een speciale pagina op de IGJ-website waar vanaf oktober alle terugroepacties worden gepubliceerd. “Zo kan een apotheker verifiëren of de recall echt is”, stelt Speksnijder. Volgens hem gaat het jaarlijks om zo’n vijftien tot dertig terugroepacties. “Maar ze zijn lang niet allemaal relevant voor openbaar apothekers. Soms worden alleen groothandelaren geïnformeerd, of bepaalde ziekenhuisapotheken.”

Voordat een recall-bericht wordt verzonden, worden inhoud, doelgroepen en wijze van verspreiding afgestemd met de IGJ en/of het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).

Het is nu aan de handelsvergunninghouders om ervoor te zorgen dat zij e-mailadressen hebben van alle zorgpartijen die ze moeten bereiken. Apothekers die denken dat hun mailadres nog niet bekend is, kunnen dat doorgeven aan de VIG, die deze operatie coördineert.

Speksnijder: “Fabrikanten moeten uiterlijk acht weken na een recall aan ons rapporteren hoeveel partijen ze hadden moeten bereiken en hoeveel ze er hebben bereikt. Op basis daarvan kunnen we zien hoe het er met de digitale communicatie voorstaat.”

Kwaliteitsdefecten

Een kwaliteitsdefect van een geneesmiddel dat in de handel is, kan tot ernstige schade bij patiënten leiden, aldus de IGJ. Wie een (geregistreerd of niet-geregistreerd) geneesmiddel in Nederland in de handel brengt, is daarom verplicht kwaliteitsdefecten te melden.

De betrokken firma (meestal de handelsvergunninghouder) kan een melding doen bij het Meldpunt geneesmiddelentekorten en -defecten. Deze melding komt vervolgens binnen bij de IGJ en het CBG. Een IGJ-inspecteur beoordeelt direct het risico voor de volksgezondheid en geeft de firma binnen maximaal vijf dagen een eerste terugkoppeling. Ook apotheken en groothandels kunnen overigens een melding doen als zij een kwaliteitsdefect vermoeden.

Als sprake is van een ernstig risico moet een geneesmiddel met spoed uit de markt worden gehaald. Afhankelijk van het risico kan de recall plaatsvinden op patiëntniveau, apotheekniveau en groothandelsniveau.

Patiënten met jicht hebben een verhoogd risico op een cardiovasculaire aandoening. Uit verschillende gerandomiseerde klinische trials en systematische reviews blijkt dat jichtmiddel colchicine een risicoreductie op cardiovasculaire incidenten geeft bij een brede populatie patiënten met hart- en vaatziekten. Van het effect van dit middel op het cardiovasculair risico bij patiënten met jicht die in het verleden een cardiovasculair event hebben doorgemaakt, zijn geen gerandomiseerde klinische trials beschikbaar.

Toch adviseert de richtlijn Diagnostiek en behandeling van jicht in de tweede lijn colchicine te overwegen. Dit advies is onder meer gebaseerd op de resultaten van de grote gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde LoDoCo-trial, waarin patiënten met jicht zijn geïncludeerd. Ook zou de lage dosering van 0,5 mg per dag veilig zijn.

Verder wordt in de richtlijn gewaarschuwd voor het gebruik van NSAID’s vanwege de cardiovasculaire risico’s. Bij patiënten die een cardiovasculair event hebben doorgemaakt worden deze middelen ontraden.

Volgens de onderzoekers opent deze ontdekking nieuwe wegen voor de ontwikkeling van effectieve behandelingen, een essentiële stap in de aanpak van antimicrobiële resistentie (AMR).

Een veelbelovende methode in de strijd tegen klebsiella pneumoniae is het versterken van het immuunsysteem met antilichamen, door middel van vaccinaties, waarbij het lichaam zelf antilichamen aanmaakt, of door de directe toevoeging van therapeutische antilichamen.

In plaats van de gebruikelijke methode waarbij onderzoeker B-cellen, de producenten van antilichamen, kleuren met gezuiverde antigenen, gebruikten de onderzoekers van het UMC Utrecht volledige, levende bacteriën om de B-cellen te kleuren. Hierdoor bleven de antigenen in hun natuurlijke staat, wat resulteerde in een realistischer beeld van de interactie tussen bacteriën en antilichamen en het identificeren van 29 nieuwe antilichamen tegen klebsiella pneumoniae.

Nieuwe hoop

Uit de studie in het UMC Utrecht bleek dat sommige antilichamen niet alleen zelfstandig effectief zijn, maar ze elkaar ook versterken in hun vermogen om de bacterie te bestrijden. Deze bevindingen kunnen de ontwikkelingen van antilichamen aanzienlijke versnellen en beter richting geven, aldus de onderzoekers, die stellen dat deze studie nieuwe hoop biedt op nieuwe behandelingen tegen dodelijke ziekenhuisinfecties.

Volgens de Europese geneesmiddelenbeoordelingscommissie CHMP zijn er ernstige zorgen naar aanleiding van nieuwe studies waaruit blijkt dat vaso-occlusieve crises (VOC) vaker voorkomen bij de behandeling met voxelotor, dat wordt gebruikt bij hemolytische anemie als gevolg van sikkelcelanemie bij patiënten vanaf 12 jaar.

Vaso-occlusieve crises behoren tot de meest voorkomende complicaties van sikkelcelanemie, die bestaan uit episodes van acute pijn die kunnen leiden tot artritis, nierfalen en beroerte, aldus het EMA, dat begonnen was met een beoordeling van voxelotor, dat uit een klinische studie bleek dat een hoger aantal sterfgevallen plaatsvond met dit geneesmiddel dan met placebo. Een ander onderzoek toonde aan dat het totale aantal sterfgevallen hoger was dan verwacht.

Behandeling stoppen

Artsen mogen geen behandelingen starten met voxelotor bij nieuwe patiënten en ze moeten contact opnemen met patiënten die dit geneesmiddel gebruiken om de behandeling te stoppen en alternatieve opties te bespreken. Ook moeten artsen patiënten blijven controleren op bijwerkingen nadat de behandeling met voxelotor is gestopt.

Zorgverleners die dit geneesmiddel voorschrijven, verstrekken of toedienen ontvangen verdere aanbevelingen en risico-informatie in een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC), die ook zal worden gepubliceerd op de EMA-website.

Op basis van de aanbevelingen van het EMA voor een schorsing zal de Europese Commissie een besluit nemen dat van toepassing is in alle EU-lidstaten.

Erfelijke aandoening

Sikkelcelziekte is een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door een afwijking in het hemoglobine-gen. Hierdoor worden afwijkende sikkelvormige rode bloedcellen gevormd, die minder goed in staat zijn zuurstof te transporteren. Dit leidt tot chronische bloedarmoede. Ook worden deze bloedcellen sneller afgebroken dan normale rode bloedcellen, wat de hemolytische anemie veroorzaakt.

De richtlijn adviseert bij onvoldoende effect van loperamide een ander opioïd te overwegen, zoals morfine. Bij waterige diarree is het gebruik van psylliumvezels ook een optie. Bij een verhoogde secretie van water en elektrolyten in de darm is er sprake van secretoire diarree en kunnen behandelaars kiezen voor de somatostatine-analogon octreotide.

Ook staan in de richtlijn algemene overwegingen beschreven. Zo wordt erop gewezen dat bij braken binnen vier uur na inname van de medicatie of bij hevige diarree de medicatie onvolledig kan zijn opgenomen. Daarnaast is aangegeven dat orale bloedglucoseverlagende middelen tijdelijk verminderd of gestaakt kunnen worden vanwege het risico op hypoglykemie en lactaatacidose.

Diarree komt veel voor in het laatste levensjaar van patiënten met kanker. 25 tot 30% van de patiënten geeft aan last van diarree te hebben. Bij patiënten met aids in de palliatieve fase wordt diarree door 6 tot 54% van de patiënten aangegeven. Bij kwetsbare ouderen in de palliatieve fase komt het minder vaak voor.

Oorzaken

Meestal is er bij acute diarree sprake van een infectie. De verwekker is vaak viraal, zoals de rotavirus of norovirus. Naar schatting heeft acute diarree in maximaal 1,5% van de gevallen een niet-infectieuze oorzaak. Het is niet bekend hoe groot dit percentage is in de palliatieve fase. Zo kan sondevoeding zorgen voor diarree door onvoldoende hygiëne, een te hoge toedieningssnelheid, te koude voeding of vezelarme voeding. Ook andere voedingsfactoren kunnen een rol spelen, bijvoorbeeld fructose in fruit en vruchtensappen en zoetstoffen in light dranken. Verder kunnen behandeling met chemotherapie, immunotherapie of doelgerichte therapie en radiotherapie van het kleine bekken colitis met diarree geven.

Acute diarree kan overgaan in chronische diarree als deze ongeveer langer dan twee weken aanhoudt of recidiveert.

Vrouwen in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap kunnen ibuprofen, naproxen of diclofenac voor maximaal zeven dagen gebruiken als na een operatie behoefte is aan pijnstilling. De keuze voor een NSAID is dus mede afhankelijk van de zwangerschapsduur en de duur van het gebruik. Niet iedere arts is hiervan op de hoogte, stelt de richtlijn.

Bij gebruik van ibuprofen, naproxen en diclofenac in het tweede trimester is echoscopische controle van het vruchtwater te overwegen. Bij gebruik van NSAID’s na twintig weken wordt namelijk een hogere incidentie gezien van verminderd vruchtwater. Dit lijkt vooral op te treden in het derde trimester, maar er zijn ook case-reports bij gebruik eerder in de zwangerschap. Na staken van het NSAID zou het vruchtwater weer normaliseren.

In de zeventig openbare apotheken staken de apotheekmedewerkers woensdag 2 oktober tussen 13.30 en 18.00 uur. Het is de zesde stakingsronde in de apotheken, waar sinds vier weken acties worden gevoerd.

Ondanks eerdere stakingen in apotheken in Zuid-Holland, Gelderland, Utrecht en Limburg zit er volgens FNV en CNV op dit moment geen enkele beweging in het conflict over de nieuwe cao voor apotheekmedewerkers. “De lonen zijn te laag en de werkgevers komen niet verder dan een bod van 2% salarisverhoging. Dat is onder het niveau van de inflatie, daarmee gaan de mensen nog verder achteruit”, aldus FNV-onderhandelaar Ralph Smeets.

Volgens CNV-bestuurder Albert Spieseke is “de maat echt vol” en is het voor veel apothekersassistenten en hun collega’s al jaren sappelen. De vakbonden roepen de werkgevers op hun verantwoordelijkheid te nemen en op te staan voor hun mensen.  

Minister Agema

Vorige week trokken enkele honderden actievoerders in Den Haag naar het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor een ontmoeting met minister Fleur Agema. Ze vroegen haar uit te zoeken wat er met de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (OVA) is gebeurd. Zij zegde toe later met een reactie hierop te zullen komen.

Volgens de vakbonden kwam de minister niet met een concrete oplossing en was het eigenlijk “hetzelfde oude verhaal”. “Agema wijst naar de verzekeraars en de werkgevers. Ze proberen ons steeds van het kastje naar de muur te sturen. Dat pikken we niet meer en dus gaan de acties door.”

Extra budget

In een reactie op de stakingen hebben de werkgeversorganisaties de Associatie van Ketenapotheken (ASKA) en de Werkgeversorganisatie Zelfstandige Onafhankelijke Apotheken (WZOA) eerder aangegeven dat VWS-minister Agema moet ingrijpen om het cao-conflict dat is ontstaan op te lossen. ASKA en WZOA vragen de minister extra budget om loonachterstand weg te werken. Dat kan door een deel van eerdere besparingen terug te geven.

Volgens de werkgevers zijn de onderhandelingen voor een nieuwe cao vastgelopen omdat er over 2024 en 2025 een niet te overbruggen looneis van de vakbonden FNV en CNV ligt van omgerekend 30%.

Cinnarizine is geregistreerd bij draaiduizeligheid (vertigo). Er is weinig bewijs voor de effectiviteit bij de ziekte van Menière. Het middel wordt in de richtlijn aanbevolen omdat er nauwelijks tot geen alternatieven beschikbaar zijn voor het bestrijden van duizeligheid bij een aanval.

Een behandeling met cinnarizine kan eventueel worden ondersteund met een dopamine-antagonist, zoals domperidon oraal of metoclopramide. Deze middelen helpen tegen misselijkheid en braken. Daarnaast is er volgens de richtlijn onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid van betahistine en diuretica voor de behandeling van de ziekte. En benzodiazepines moeten tijdens een aanval worden vermeden, gezien de kans op gewenning en afhankelijkheid.

Oorzaak

De ziekte van Menière kenmerkt zich door aanvallen van draaiduizeligheid met oorsuizen (tinnitus) en gehoorverlies. Deze kunnen gepaard gaan met een vol gevoel in het oor, misselijkheid en braken. De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar vochtophoping in het endolymfatische compartiment van het binnenoor (endolymfatische hydrops) speelt hierbij een rol. De toename van endolymfe in het binnenoor is waarschijnlijk verantwoordelijk voor de episodisch optredende symptomen.

Een aanval duurt twintig minuten tot enkele uren (maximaal 12 uur). De frequentie van aanvallen verschilt per patiënt, variërend van af en toe een aanval tot één keer per week. In de loop van de jaren treden vaak minder aanvallen op.

De behandeling is erop gericht de frequentie en ernst van de duizeligheidsaanvallen te verminderen. Daarnaast richt behandeling zich op preventie en verlichting van gehoorverlies en oorsuizen en verbetering van kwaliteit van leven.

Naar aanleiding van gesprekken met samenwerkende regiopartijen heeft de NZa drie adviezen opgesteld die de regionale samenwerking moeten bevorderen. Dit in het kader van de afspraken die zijn gemaakt in het Integraal Zorgakkoord (IZA).

Regionale samenwerkingsverbanden geven aan dat het lastig is om alle partijen in een regio te blijven betrekken, zoals verzekeraars, gemeenten, onderwijsinstellingen, patiënten en bewoners. Daarom adviseert de zorgautoriteit periodiek een openbaar, maatschappelijk verslag te maken om alle belanghebbenden in de regio op de hoogte te stellen van de voortgang van de plannen. Dit verslag kan worden gebruikt om het gesprek met inwoners vorm te geven.

Randvoorwaarden

Verder geven de regio’s aan dat er landelijke randvoorwaarden nodig zijn om hun regio- en ROAZ-plannen (Regionaal Overleg Acute Zorgketen) te kunnen realiseren. Het gaat dan bijvoorbeeld om domeinoverstijgende bekostiging, gegevensuitwisseling en inwoners meenemen in de beweging naar passende zorg, zodat zorgverleners beter in staat zijn om die te leveren.

Voor de regiopartijen is het nu onvoldoende duidelijk of en wanneer de landelijke overheid deze punten de komende tijd zal oppakken, aldus de NZa, die pleit voor een gezamenlijke openbare agenda van overheidspartijen. Deze agenda kan regio’s inzicht bieden in waar de overheidspartijen aan werken en wanneer randvoorwaarden mogelijk worden gerealiseerd.

Betaaltitels

De NZa geeft aan de ontwikkelingen in de regio’s te blijven volgen om de beoogde transformaties naar passende zorg te versnellen. Daarnaast benadrukt de zorgautoriteit te werken aan randvoorwaarden voor regionale samenwerking, zoals sector- en domeinoverstijgende betaaltitels.

Ten slotte adviseert de NZa de regiopartijen gezamenlijk verdere invulling te geven aan de afspraak uit het IZA om medio 2026 nieuwe regiobeelden op te leveren. Dit moment biedt de gelegenheid om, op basis van het cijfermatig inzicht dat het regiobeeld biedt, een kritische dialoog te voeren in de regio.

De PRAC zal alle beschikbare gegevens beoordelen over suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag bij finasteride en dutasteride. Op basis hiervan adviseert  het Europees Medicijn Agentschap (EMA) om de handelsvergunningen voor deze middelen te handhaven, te wijzigen of in te trekken.

Psychiatrische bijwerkingen zijn bekende bijwerkingen van finasteride en dutasteride. Suïcidale gedachten zijn onlangs ook toegevoegd als mogelijke bijwerking met onbekende frequentie in de productinformatie van finasteride. Om de risico's tot een minimum te beperken, worden behandelaars in de productinformatie erop gewezen patiënten te controleren op psychische symptomen en de behandeling te staken als deze optreden. Patiënten met symptomen wordt geadviseerd een arts te raadplegen.

Finasteride is geregistreerd voor de behandeling van alopecia androgenetica bij mannen en benigne prostaathyperplasie. Het wordt off-label toegepast bij hirsutisme. Dutasteride is geregistreerd voor de behandeling van benigne prostaathyperplasie en wordt off-label gebruikt bij mannen met alopecia androgenetica.

Mensen van 60 jaar en ouder en mensen met bepaalde medische aandoeningen die een grotere kans hebben op complicatie bij influenza, de doelgroep van het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG), ontvangen in het najaar een uitnodiging van de huisarts.

Uit de jaarlijkse Monitor Vaccinatiegraad NPG blijkt dat 55% in 2023 de griepprik kwam halen, tegenover 72% van de doelgroep in 2008. Dit daalde in de jaren daarna naar 50% in 2017. Sindsdien is er weer een stijging van de griepvaccinatiegraad te zien, concludeert het Nivel, met een piek in 2021 van 58%.

Lagere vaccinatiegraad

In het vierde jaar van het Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinaties voor Volwassenen (NPPV) werden in 2023 mensen, geboren in 1957 tot en met 1960, uitgenodigd voor vaccinatie. Van hen werd 56% gevaccineerd, wat lager is dan in 2020, 2021 en 2022, toen respectievelijk 73%, 74% en 63% werd gevaccineerd.

Deze cijfers kunnen echter niet zomaar met elkaar worden vergeleken, benadrukt het Nivel, omdat de pneumokokkenvaccinatie vijf jaar werkt en verschillende leeftijdsgroepen worden van oud naar jong uitgenodigd. In 2023 waren het mensen van 63 tot en met 66 jaar, in 2022 mensen van 66 tot en met 69 jaar, in 2021 mensen van 69 tot en met 73 jaar en in 2020 mensen van 73 tot en met 79 jaar. De griepvaccinatie neemt toe met de leeftijd en waarschijnlijk is dat bij de pneumokokkenvaccinatie ook het geval, aldus het Nivel.

Jaarlijkse monitor

Het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM voert, in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), de landelijke regie over het NPG, dat in 1997 is gestart in Nederland. Met de jaarlijkse Monitor Vaccinatiegraad volgt het Nivel, in opdracht van het RIVM, hoeveel mensen in welke doelgroepen de griepvaccinatie ontvangen en wat daarmee de vaccinatiegraad is.

Net als voor het NPG volgt het Nivel in opdracht van het RIVM met een jaarlijkse monitor de vaccinatiegraad voor pneumokokken. Voor de monitoren Vaccinatiegraad NPG en Vaccinatiegraad NPPV worden gegevens gebruikt van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn.

Het onderzoek laat, volgens ZN, een verdubbeling zien tussen 2021 en 2023 van geneesmiddeltekorten gemeten in daily defined dose, de standaarddosering voor een volwassene per dag. Deze cijfers zijn gebaseerd op declaratiegegevens van zorgverzekeraars en de registratie van tekorten door de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).

Verder blijkt uit het onderzoek dat geneesmiddeltekorten zich voordoen bij zowel preferente als niet-preferente middelen. Doordat 86% van alle generieke medicijnen valt binnen het preferentiedomein – alle groepen uitwisselbare geneesmiddelen waarop één of meerdere zorgverzekeraars preferentiebeleid voeren – is het volgens ZN “logisch” dat tekorten ook vaak in deze groep voorkomen. In 84% van deze medicijntekorten worden de tekorten opgevangen met een product met dezelfde werkzame stof, toedieningsvorm en dosis; 4% wordt opgevangen door dezelfde werkzame stof maar met een andere dosering of toedieningsvorm.

Lage prijzen

Volgens de brancheorganisatie van alle zorgverzekeraars laat het onderzoek niet zien dat tekorten groter zijn bij geneesmiddelen aan de onderkant van de markt door de lage prijzen en daardoor lage marges. Enkele zorgverzekeraars gaan in de komende periode onderzoeken wat het effect is van het preferentiebeleid bij de tekorten in deze groep. Vervolgens gaat ZN uitwerken hoe zorgverzekeraars hiervoor gezamenlijk maatregelen kunnen treffen.

Zorgverzekeraars hebben begin dit jaar maatregelen genomen om tekorten bij preferente middelen te voorkomen of te verkorten. Zo zijn tussentijdse prijsaanpassingen mogelijk, is er spreiding van inkoop en kunnen financiële aanpassingen plaatsvinden bij het niet nakomen van het contract, aldus ZN. Zorgverzekeraars hebben elk zo’n vijfhonderd tot negenhonderd preferente geneesmiddelen.

Preferentiebeleid loslaten

Om bij een dreigend tekort de markt ruimte te geven om te zoeken naar een oplossing laten zorgverzekeraars het preferentiebeleid los. Om dit eerder te kunnen doen moeten zorgverzekeraars beter en sneller inzicht hebben als er een tekort dreigt, aldus de brancheorganisatie, dat leveranciers en de inspectie oproept eerder de informatie die zij delen met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ook te delen met zorgverzekeraars. Nu kunnen zorgverzekeraars pas laat ingrijpen doordat ze soms pas een of twee dagen van tevoren op de hoogte zijn van het tekort, aldus ZN.

Op het moment dat zorgverzekeraars inzicht hebben, kunnen ze maatregelen nemen door het geneesmiddel niet meer als preferent aan te merken of met de leverancier tot een oplossing komen voor een vervangend product.

Onafhankelijk meldpunt

Om zo snel mogelijk de juiste en transparante data over tekorten te kunnen delen, pleiten zorgverzekeraars voor een onafhankelijk meldpunt voor alle betrokken partijen. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zou dit meldpunt zo spoedig mogelijk moeten inrichten.

Ook moet er een volledig en verifieerbaar beeld komen van beschikbaarheid in alle schakels van de keten. Alle partijen hanteren nu een eigen bepaling, wat zorgt voor verwarring over de daadwerkelijke tekorten, aldus ZN, dat VWS en apothekers oproept het probleem van de geneesmiddeltekorten gezamenlijk aan te pakken.

Verder gaan zorgverzekeraars de twee weken veiligheidsvoorraad in de groothandel van preferente geneesmiddelen meefinancieren door middel van zogeheten bevoorschotting. Een extra voorraad moet, volgens ZN, het aantal tekorten verminderen. Zeker kortdurende tekorten, en het geeft meer tijd voor het vinden van een oplossing.

Tijdens de diverse stakingen hebben inmiddels meer dan duizend werknemers van honderden apotheken uit Drenthe, Friesland, Groningen, Zuid-Holland, Utrecht en Limburg het werk neergelegd voor een betere cao, stellen de vakbonden, die dreigen met een landelijke staking als er niet snel goede afspraken over werkdruk en een beter salaris worden gemaakt.

Volgens de vakbonden zijn de werknemers terecht boos omdat werkgevers niet verder komen dan een loonbod van 2%. “Werknemers staken voor het eerst in de geschiedenis, maar hun werkgevers geven nog steeds niet thuis”, aldus FNV-bestuurder Ralph Smeets.

Besparingen

In een eerdere reactie op de stakingen hebben de werkgeversorganisaties de Associatie van Ketenapotheken (ASKA) en de Werkgeversorganisatie Zelfstandige Onafhankelijke Apotheken (WZOA) aangegeven dat minister Fleur Agema van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) moet ingrijpen om het cao-conflict dat is ontstaan op te lossen.

ASKA en WZOA vragen de minister extra budget om loonachterstand weg te werken. Dat kan door een deel van eerdere besparingen terug te geven, aldus de werkgevers.

Een lagere dosering, langere pauzes tussendoor, een kortere behandelduur of een andere volgorde van behandelingen; ziekenhuizen en artsen zetten regelmatig geneesmiddelen anders in dan door de fabrikant is geregistreerd als wetenschappelijk onderzoek aantoont dat een andere inzet doelmatiger is.

Volgens het Zorginstituut Nederland (ZIN) heeft dit grote voordelen omdat patiënten minder vaak of minder lang worden behandeld, en is de kans op bijwerkingen hierdoor minder groot. Ook hoeven sommige patiënten minder vaak naar het ziekenhuis te reizen, en is het goed voor de werkdruk van schaars zorgpersoneel als patiënten minder vaak een behandeling nodig hebben.

Het Zorginstituut steunt de initiatieven voor meer doelmatige inzet van medicijnen, maar voorwaarde is wel dat patiënten de best mogelijke behandeling ontvangen. Het verminderen van medicatie mag dus niet leiden tot een kleiner effect op de gezondheid van patiënten, benadrukt het ZIN, dat een aantal randvoorwaarden en aanbevelingen heeft voor off-label voorschrijven.

Onderbouwing

Voor het Zorginstituut staat voorop dat de effectiviteit van de behandeling niet minder mag zijn, dat moet voldoende wetenschappelijk zijn aangetoond. Verder moet de beroepsgroep van artsen openbaar toelichting geven hoe en waarom ze geneesmiddelen off-label doseren en voorschrijven. Bij voorkeur komt deze toelichting, volgens ZIN, tot stand in samenwerking met of met steun van (ziekenhuis)apothekers en patiëntenorganisaties.

Verder is het wettelijk vereist dat artsen invulling geven aan ‘informed consent’, wat betekent dat zij hun patiënten informeren als het voorschrift afwijkt van de registratie van de fabrikant.

Passende zorg

Het Zorginstituut waardeert dat artsen en apothekers verantwoordelijkheid nemen om passende zorg te bevorderen en dat ze daar wetenschappelijk onderzoek naar doen. Nieuwe geneesmiddelen zijn volgens het ZIN vaak erg kostbaar, terwijl vaak nog onzeker is hoe ze het beste kunnen worden ingezet en voor wie. In tijden van stijgende zorgkosten en uitgaven aan medicijnen dragen deze initiatieven bij aan het goed, toegankelijk en betaalbaar houden van het basispakket, aldus het Zorginstituut.

‘Middel … kopen zonder recept’ en ‘Malariapillen over …’: wanneer de IGJ dit soort advertenties ziet en meldt bij Tweedehands.net worden deze voortaan meteen verwijderd. Ook zal Tweedehands.net de aanbieder laten weten dat de advertentie in strijd is met de Geneesmiddelenwet, meldt de inspectie op haar website. Verder houden de toezichthouder en Tweedehands.net elkaar op de hoogte over ontwikkelingen en trends, zodat zij steeds beter medicijnadvertenties herkennen.

Bewustwording

Tweedehands.net is na Marktplaats het tweede online handelsplatform waarmee de IGJ naar eigen zeggen structureel samenwerkt. Doel van deze samenwerkingen is het terugdringen van het aantal advertenties waarin geneesmiddelen worden aangeboden. Daarnaast willen beide partijen de bewustwording bij zowel kopers als verkopers vergroten dat online receptmedicijnen (ver)kopen risicovol is.

Geneesmiddelenwet

Het aanbieden van receptgeneesmiddelen is verboden op basis van de Geneesmiddelenwet, omdat van deze middelen vaak niet bekend is of ze veilig zijn. Bijvoorbeeld of de werkzame stof die op de verpakking staat er wel echt in zit. Ook medicijnen aanbieden die mensen niet meer gebruiken is niet toegestaan. Verder komt het volgens de inspectie regelmatig voor dat mensen betalen voor medicijnen die ze op internet bestellen maar nooit ontvangen.

De IGJ houdt in Nederland toezicht op de handel in (illegale) geneesmiddelen in samenwerking met andere partijen zoals de politie, douane, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), en met hostingbedrijven en internetplatforms.

Het geneesmiddel, een crème met 4% van de stof 5-fluorouracil, kan worden gebruikt bij volwassen patiënten met niet-hyperkeratotische, niet-hypertrofe actinische keratose (Olsen graad 1 en 2) van het gezicht, de oren of de hoofdhuid.

Actinische keratose is een afwijking van de huid met ruwe plekjes die ontstaan door schade veroorzaakt door zonlicht. De plekjes zijn meestal huidkleurig tot rood of bruin en de kans bestaat dat deze plekjes langzaam veranderen in huidkanker.

Het zorginstituut adviseert de minister van VWS om 5-fluorouracil 4%-crème op te nemen op Bijlage 1A van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).

Uit onderzoek onder ruim 18.000 mensen in Frankrijk blijkt dat het risico op meningeoom – een zeldzame, vaak goedaardige tumor in het vlies rond de hersenen of het ruggenmerg – iets verhoogd is bij het gebruik van een hoge dosis van MPA, 100 mg of meer.

Dit hogere risico blijkt vooral aanwezig bij mensen die het geneesmiddel langere tijd gebruiken: drie jaar of langer. Omdat meningeoom een zeldzame ziekte is, is het extra risico ook klein, aldus het CBG. Bij het gebruik van een lagere dosis is geen verhoogd risico gezien. De adviezen zijn daarom niet van toepassing op de lagere doseringen van de tabletten met MPA.

Het CBG en het Europees Medicijnagentschap EMA zijn het eens met de conclusies van dit onderzoek. De wetenschappelijke productinformatie en de bijsluiter van medicijnen met MPA waarvoor dit van toepassing is, worden aangepast. Meningeoom komt in de lijst met bijwerkingen.

Advies zorgverleners

Zorgverleners krijgen het advies geneesmiddelen met een hoge dosis MPA niet voor te schrijven als anticonceptiemiddel of als niet-oncologische behandeling bij patiënten met een meningeoom of voorgeschiedenis van meningeoom. Ook moeten zij de behandeling met hoge dosis MPA stoppen als bij een patiënt de diagnose meningeoom wordt gesteld, en ze moeten alert zijn op klachten die kunnen wijzen op meningeoom bij patiënten die een hoge dosis MPA krijgen.

Bij een patiënt die MPA krijgt voor een oncologische indicatie is het advies te overleggen over het voortzetten van de behandeling. Patiënten krijgen het advies niet zomaar met het gebruik van het geneesmiddel te stoppen en eerst te overleggen met hun arts of apotheker.

Risico-informatie

De vergunninghouder van geneesmiddelen met MPA heeft een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) met belangrijke risico-informatie gestuurd naar de volgende zorgverleners: huisartsen, gynaecologen, verloskundigen, oncologen, openbaar apothekers en ziekenhuisapothekers.

Ook heeft het CBG in overleg met de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de beroepsverenigingen geïnformeerd.

Door zwangere vrouwen sotalol te geven, kunnen hartritmestoornissen bij het ongeboren kind worden behandeld. Ook voor deze bètablokker staat op de Lareb-website een aangepast doseringsadvies met aanwijzingen hoe de dosering aan te passen op de individuele situatie.

Deze nieuwe doseringsadviezen voor amoxicilline en sotalol tijdens de zwangerschap komen uit het onderzoek ‘Model Aangepaste Doseringen voor Alle Moeders’ (MADAM), een onderzoek dat is opgezet om geschikte medicijndoseringen te vinden voor zwangere vrouwen en hun ongeboren kinderen. Het onderzoek is een samenwerking van het Radboudumc, Maastricht UMC+ en Moeders van Morgen Lareb.

Kenniscentrum

Eerder dit jaar is ook het eerste aangepast doseringsadvies voor het antidepressivum sertraline door Lareb online gepubliceerd. In de komende jaren zullen daar nog adviezen voor andere veelgebruikte geneesmiddelen bijkomen, aldus Lareb.

Moeders van Morgen Lareb, onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb, is het kenniscentrum van geneesmiddelgebruik bij een kinderwens, de zwangerschap en tijdens de borstvoeding.

De verwachting is dat alle hulpmiddelen binnen enkele weken naar Jordanië kunnen worden gevlogen, van waaruit ze via de weg naar een aantal zogeheten primary care units in het noorden van Gaza moeten worden gebracht, in samenwerking met Medische Hulp Gaza (MHG), Dokters van de Wereld en een lokale NGO. Dit laatste is volledig afhankelijk van de toegankelijkheid van de grensovergangen.    

De eerste lading hulpmiddelen die gereed is voor transport bestaat uit zeven pallets met de meest uiteenlopende medische materialen en persoonlijke beschermingsmiddelen zoals mondmaskers en handschoenen. MHG zamelde klein chirurgisch materiaal in zoals scharen en pincetten, evenals hechtmateriaal, diagnostische hulpmiddelen (stethoscopen, thermometers en urine-teststrips) en tourniquets. Een huisarts die met pensioen ging stelde zijn hele inventaris ter beschikking.

Met het ingezamelde geld zullen, zodra het streefbedrag van € 50.000 is bereikt, in samenwerking met MHG en Dokters van de Wereld in de regio medicijnen en medische hulpmiddelen worden ingekocht. Meer informatie over de actie van Pharma4Gaza is te vinden op www.pharma4gaza.nl

Het geneesmiddel doxylamine, dat in Nederland wordt voorgeschreven tegen slapeloosheid, wordt bij DroomSap gebruikt om slaap te bevorderen, maar het kan bijwerkingen geven zoals een verhoogde oogboldruk, duizeligheid en geheugenproblemen.

De verkoop van doxylamine zonder recept is in Nederland verboden, maar DroomSap bevat volgens Lareb een lage dagdosering waardoor het product onder de levensmiddelenwetgeving en de ‘novel food’-wetgeving valt. Hierdoor is geen markttoelating aangevraagd.

Lareb ontving vijf meldingen met verschillende vermoedens van bijwerkingen bij het gebruik van dit product. Die bijwerkingen varieerden van hartkloppingen, hallucinaties, restless legs en onverklaarbare intense jeuk over het hele lichaam tot duizeligheid en dubbelzien. Vier mensen stopten met het gebruik en herstelden van hun bijwerkingen.

Epileptische aanval

Het Vergiftigingen Informatie Centrum ontving in 2023 zeven meldingen over DroomSap. Dit jaar zijn er tot begin oktober al negen meldingen binnengekomen. Klachten waren onder andere bewustzijnsdaling, flauwvallen, hartkloppingen, angst, pijn op de borst en diarree. Een persoon kreeg een epileptische aanval na het binnenkrijgen van een kleine hoeveelheid van dit slaapmiddel.

De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit is geïnformeerd over de meldingen, aldus Lareb.

Karremans volgt hiermee het advies op van de Gezondheidsraad dat alle baby’s in Nederland in hun eerste levensjaar beschermd moeten worden tegen het RS-virus, het meest voorkomende verkoudheidsvirus bij kinderen. Het virus komt vooral voor in de winter en veroorzaakt infecties in de luchtwegen. “Hierdoor voorkomen we veel leed bij pasgeboren kinderen en hun ouder en wordt de druk op de zorg, zoals het aantal ziekenhuisopnames, verminderd”, aldus de staatssecretaris.

Het streven is in het najaar van 2025 te starten met het aanbieden van RSV-immunisatie aan alle kinderen in het eerste levensjaar in Nederland.

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft geadviseerd de uitvoering onder te brengen bij de Jeugdgezondheidszorg (JGZ), waarbij de voorlichting gezamenlijk door verloskundig zorgverleners en de JGZ verzorgd zal worden, aldus de staatssecretaris.

Het CBG en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) adviseren artsen om de verpakking van de optreknaald bij het medicijn faricimab vóór gebruik goed te controleren op beschadigingen. Bij elke flacon van het geneesmiddel is een steriel verpakte optreknaald geleverd.

Tijdens een kwaliteitscontrole bleek dat in een heel klein aantal verpakkingen van deze optreknaald een scheurtje zat, waardoor het niet zeker is of de naald steriel is. Dat is volgens het CBG het risico omdat het kan zorgen voor ontstekingen in het oog.

Het geneesmiddel faricimab is bedoeld voor de behandeling van een aantal oogziektes bij volwassenen, zoals leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Faricimab wordt met een naald in het oog geïnjecteerd.

Scheuren

Zorgverleners krijgen het advies de verpakking te controleren vóór het gebruik van de optreknaald, waarbij ze vooral moeten letten op scheuren. Ze mogen alleen doorgaan met de injectie als de verpakking van de optreknaald niet beschadigd is. Is de verpakking wel beschadigd, dan mag de gehele verpakking niet worden gebruikt. Vervolgens moet de zorgverlener de beschadigde verpakking melden als productklacht en deze vernietigen.

Risico-informatie

De vergunninghouder van Vabysmo heeft een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) met belangrijke risico-informatie verstuurd naar: oogartsen, ziekenhuisapothekers, bereidingsapotheken, relevante groothandels en physician assistents in de oogheelkunde.

Bij een anafylactische reactie moet eerst adrenaline intramusculair worden toegediend. Als de reactie gepaard gaat met klachten als jeuk, urticaria en angio-oedeem kan de huisarts volgens het NHG daarnaast een behandeling overwegen met niet-sederende antihistaminica, zoals levocetirizine en desloratadine. Dit is in lijn met de NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem.

Het NHG geeft de voorkeur aan deze tweede-generatie-antihistaminica omdat ze minder bijwerkingen, zoals slaperigheid, geven in vergelijking met antihistaminica van de eerste generatie. Clemastine en andere eerste-generatie-antihistaminica worden daarom geheel ontraden.

Ook raadt de richtlijnenwerkgroep systemische corticosteroïden bij patiënten met een anafylactische reactie in de huisartsenpraktijk niet aan. Het effect van deze middelen treedt op na enkele uren, terwijl de huisarts betrokken is bij de acute fase van anafylaxie. In het ziekenhuis worden ze in sommige gevallen wel gegeven.

Levensbedreigend

Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische reactie op een exogene stimulus. Meestal is het IgE-gemedieerd. De meest voorkomende oorzaken zijn voedsel zoals noten, pinda’s en schaal- of schelpdieren, insectenbeten, zoals een wespen- of bijensteek, en geneesmiddelen, waaronder antibiotica en NSAID’s.

Symptomen zijn bloeddrukdaling, bronchospasme, larynxoedeem, krampende buikpijn en braken. In het begin kan anafylaxie te merkten zijn aan urticaria en angio-oedeem.

Allergieën komen het vaakst voor onder 25- tot 35-jarigen (29%). In de eerste levensjaren (0- tot 4-jarigen) heeft 8% in 2022/2023 een allergie. Dit aandeel loopt langzaam op met de leeftijd, tot rond de 30 jaar, daarna neemt dit aandeel af. 10% van de 75-plussers zegt een allergie te hebben, zo blijkt uit de Gezondheidsenquête van het CBS, dat sinds 2014 vraagt of iemand een allergie heeft. De enquête vraagt niet naar het soort allergie.

Verder blijkt dat in de leeftijdsgroepen tot 15 jaar jongens vaker aangeven een allergie te hebben dan meiden. In de leeftijdsgroep van 15 tot 20 jaar is dit ongeveer gelijk: 28%. Boven de 20 jaar zijn het juist de vrouwen die vaker zeggen een allergie te hebben. Van de 45- tot 50-jarigen zegt 20% van de mannen een allergie te hebben, en 29% van de vrouwen.

Stedelingen

Ook blijkt uit het onderzoek van het CBS dat het aandeel mensen met een allergie toeneemt met de mate van stedelijkheid van de woonomgeving. Zo geeft 24% van de bewoners van zeer sterk stedelijke gemeenten aan een allergie te hebben, tegen 17% van de plattelandsbewoners in niet-stedelijke gemeenten.

Protonpompremmers (PPI’s) zijn effectieve middelen bij GORZ en patiënten met deze maagaandoening gebruiken deze middelen vaak chronisch. Volgens de richtlijn wegen de voordelen van het chronisch PPI-gebruik op tegen de potentiële nadelen.

Veel studies rapporteren over bijwerkingen van PPI’s. Zo is gesuggereerd dat er een associatie is tussen dementie en chronisch PPI-gebruik, maar dit wordt betwijfeld in de richtlijn. Ook is PPI-gebruik niet geassocieerd met de ontwikkeling van maagkanker. Verder is een verhoogd risico op dikke darmkanker in vele populatiestudies niet bevestigd.

Van belang is wel dat behandelaren deze middelen bij de juiste indicatie inzetten. Indicaties voor chronisch PPI-gebruik bij refluxziekte zijn onder meer ernstige refluxoesofagitis (graad C of D), slokdarmulcus, slokdarmaandoening Barrettoesofagus en bij een voorkeur van de patiënt vanwege een gunstig effect op de klachten.

Bij alle overige vormen van refluxziekte is tijdelijk gebruik te overwegen. Gewezen wordt op het belang van leefstijl- en voedingsadviezen na staken.

Hinderlijke symptomen

Bij patiënten met GORZ stroomt maaginhoud terug in de slokdarm wat mucosale letsels en hinderlijke symptomen kan geven. De prevalentie in Nederland wordt geschat op 10-20%. Doordat er meer mensen zijn met obesitas en door een veranderde leefstijl neemt het aantal mensen met GORZ toe. Protonpompremmers verminderen de maagzuursecretie, waardoor patiënten minder klachten hebben.

In de vier proeftuinen in Almere, Amersfoort, Amsterdam en Utrecht – voor het bevorderen van therapietrouw in de dagelijkse praktijk – zijn van 2020 tot 2024 therapietrouw-interventies ingezet die in eerder onderzoek getest waren. De proeftuinen zijn lokale samenwerkingsverbanden tussen zorgverleners, met name apothekers en huisartsen.

Niet alle interventies hadden een effect op de therapietrouw, en voor duurzame effecten dienen deze voldoende intensief en over een langere periode te worden uitgevoerd, concludeert het Medication Adherence Knowlegde, Expertise and Implementation Taskforce – het Make-It consortium, dat wordt gecoördineerd door het Nivel. Het consortium heeft op verzoek van ZonMw vanaf 2020 de vier proeftuinen begeleid en geëvalueerd.

Volgens de onderzoekers waren de meeste apotheekteams tevreden over het deelnemen aan de proeftuin en het implementeren van de therapietrouw-interventies bleek goed haalbaar. Ook neemt het werkplezier toe, met name omdat de zorgverleners meer en beter met de patiënten praten over hun medicatiegebruik. Patiënten waarderen dit zeer en voelen zich beter gezien.

Vergoedingen

Alle in de vier proeftuinen gebruikte interventies kunnen worden uitgerold naar andere settings. Hierbij is wel voldoende aandacht nodig voor aanpassingen van interventies aan lokale behoeften, aldus het consortium, dat benadrukt dat opschalen een uitdaging blijft door het gebrek aan vergoedingen en personeelstekorten in de apotheek.

Om interventies ter verbetering van geneesmiddelengebruik blijvend te kunnen implementeren is de steun van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, beroepsorganisaties en zorgorganisaties dan ook “cruciaal”; alleen zo kunnen de zorg en gezondheid van patiënten die langdurig geneesmiddelen gebruiken duurzaam verbeteren.

De onderzoekers adviseren te bekijken hoe het huidige takenpakket van het apotheekteam anders kan worden ingericht. Door het verder stroomlijnen van werkzaamheden binnen de apotheek moet het mogelijk zijn voor apothekers en apothekersassistenten om ook binnen de krappe kaders innovatief te zijn, aldus de onderzoekers.

Bevlogen projectleider

Om de interventies goed te implementeren, zetten de proeftuinen een breed arsenaal aan strategieën in, zoals het creëren van draagvlak bij management en uitvoerders, het ontwikkelen van educatieve materialen en het geven van feedback aan deelnemende zorgverleners.

Volgens het Make-It consortium vraagt het implementeren van interventies met name in het begin veel tijd van projectleiders en zorgverleners in de proeftuinen. Een bevlogen projectleider blijkt dan ook een van de belangrijkste succesfactoren te zijn.

Momenteel zijn vier andere proeftuinen – Friesland, Noord-Limburg, Vleuten/Leiden en Curacao/Aruba – in de afrondende fase. Ook deze projecten worden begeleid door het Make-It consortium, dat bestaat uit onder andere Universiteit Utrecht, Hogeschool Utrecht, de Sint Maartenskliniek en SIR institute for pharmacy practice and policy. Zowel het Make-It consortium als de proeftuinen ontvangen financiering van ZonMw.

Openbaar apotheker en klinisch farmacoloog Bas van de Steeg denkt dat specialisten in Nederland een PCSK9-remmer soms sneller inzetten dan nodig, als intensivering van de statinetherapie ook nog mogelijk is. “Dat laatste moet dan wel lukken. Het vergt een goede begeleiding van de gebruiker.” 

“Anderzijds kan het ook zo zijn dat behandelaren in andere landen te terughoudend zijn, waardoor een deel van de patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico onderbehandeld wordt”, aldus Van de Steeg.  Volgens hem is dit afhankelijk van de geregistreerde indicaties en vergoedingsvoorwaarden in andere landen, de mate van implementatie van richtlijnen en de cultuur van een land. “De gezondheidswinst die met PCSK9-remmers kan worden behaald moet worden afgezet tegen de geneesmiddelkosten. Dat is een lastige afweging” 

Jaarlijkse toename 

Voor het onderzoek naar het gebruik van cholesterolverlagers is gebruikgemaakt van geneesmiddeleninformatiedatabases in Nederland, België, Duitsland, Denemarken, Engeland, Estland, Finland, Frankrijk, Italië, Letland en Tsjechië, in de periode 2019-2023. 

Na analyse van deze gegevens blijkt dat zowel het aantal gebruikers als het totale gebruik van alle cholesterolverlagers jaarlijks toeneemt. Dit is zowel in Nederland als andere Europese landen het geval. 

Maar het relatieve gebruik van de PCSK9-remmers (alirocumab en evolocumab) en inclisiran was de afgelopen jaren het hoogst in Nederland: drie keer hoger dan in België, dat na Nederland het hoogste relatieve gebruik kent. 

In andere landen ligt het gebruik tot twintig keer lager. In 2023 was in Nederland 1,34% van het gebruik in de geneesmiddelengroep cholesterolverlagers toe te schrijven aan alirocumab, evolocumab en inclisiran. 

Ook de procentuele uitgave in euro’s aan de nieuwe cholesterolverlagers is in Nederland hoger dan in de andere landen. Het gebruik van deze nieuwe cholesterolverlagers is in Nederland verantwoordelijk voor 76,2% van alle kosten aan cholesterolverlagers. Het IVM zet als kanttekening hierbij dat de berekening op basis van lijstprijzen is gemaakt. De werkelijk prijs is niet bekend vanwege geheime prijsonderhandelingen. 

Tot juli 2024 heeft Lareb 23 meldingen ontvangen van koorts door mebendazol, dat wordt gebruikt bij verschillende worminfecties, zoals aarsmaden en spoelwormen. In de literatuur worden enkele casussen beschreven van koorts na gebruik van mebendazol, voornamelijk bij kinderen bij hoge doseringen, aldus het bijwerkingencentrum.

Het beloop van de koorts was over het algemeen mild. Twee personen zijn behandeld met paracetamol, en in de helft van de meldingen was de persoon weer hersteld of herstellende op het moment van melden. Andere oorzaken van de koorts, zoals een onderliggende infectie, werden niet genoemd in de meldingen.

Mogelijk ontstaat de koorts, volgens Lareb, als gevolg van een reactie op het doden van de wormen door mebendazol. Dit is ook bij andere wormmiddelen beschreven. Ander klachten die kunnen ontstaan zijn bijvoorbeeld: huiduitslag, pijn in de gewrichten en gezwollen lymfeklieren.

Bijsluiter

Koorts als op zichzelf staande bijwerking staat niet vermeld in de Nederlandse bijsluiter van mebendazol, in andere landen is dat wel het geval. In Nederland staat koorts alleen beschreven als onderdeel van bepaalde zeldzame ernstige huidreacties die kunnen ontstaan na gebruik van dit geneesmiddel.

Lareb heeft haar bevindingen gemeld bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), dat de Nederlandse bedrijven heeft verzocht koorts op te nemen in de bijsluiter.

Veel ouderen gebruiken al lange tijd bloeddrukverlagende geneesmiddelen om de kans op hart- en vaatziekten te verlagen. Maar als de gezondheid van ouderen achteruitgaat, kan de balans tussen voor- en nadelen van deze middelen veranderen, stellen de onderzoekers van het LUMC Centrum voor Ouderengeneeskunde, die zich afvroegen of het stapsgewijs afbouwen van bloeddrukverlagende middelen leidt tot minder onbegrepen gedrag, zoals agressie en apathie, en tot een betere kwaliteit van leven.

Uit observaties wisten de onderzoekers dat kwetsbare ouderen die bloeddrukverlagende medicijnen gebruiken, duizeligheid en valneigingen hebben, mogelijk doordat het lichaam door een te lage bloeddruk niet genoeg zuurstof krijgt.

Ook vertonen ouderen met dementie neuropsychiatrische symptomen, zoals agressie en apathie, mogelijk doordat de hersenen anders gaan werken door een te lage bloeddruk. De belangrijkste onderzoeksvraag was of deze klachten een direct gevolg zijn van bloeddrukverlagende middelen, of dat sprake is van andere effecten.

Deelnemers aan het onderzoek, dat liep vanaf 2018, waren 205 ouderen met dementie, opgenomen in een verpleeghuis. De onderzoekers verdeelden hen in twee groepen: een afbouwgroep, waarvan de deelnemers bloeddrukverlagende middelen langzaam afbouwden, en de controlegroep die de middelen bleef gebruiken.

Ernstig ongewenst effect

Van de deelnemers bereikten 177 uiteindelijk het belangrijkste meetmoment na vier maanden. Van de ouderen in de afbouwgroep was, zoals verwacht, de bloeddruk duidelijk gestegen. Van een verschil op het gebied van onbegrepen gedrag of kwaliteit van leven was, volgens de onderzoekers, tussen beide groepen geen sprake. Wel bleek de afbouwgroep in de onderzocht periode een hoger risico te hebben op een ‘ernstig ongewenst effect’, zoals vallen of overlijden.

Omdat er duidelijke nadelen zijn zonder voordelen is dit volgens de onderzoekers een reden om het routinematig afbouwen van de bloeddrukverlagende middelen bij ouderen met dementie af te raden.

Vanwege het veiligheidsrisico en omdat de deelnemers geen voordeel ondervonden van het afbouwen, adviseerde een onafhankelijke veiligheidscommissie in mei 2021 om geen nieuwe deelnemers meer te laten starten in deze studie.

Evenwicht in lichaam

Wat precies de oorzaak is van de negatieve effecten van het afbouwen, weten de onderzoekers niet, maar ze denken dat het te maken heeft met het evenwicht in het lichaam, dat zo kwetsbaar is dat het zich niet kan aanpassen aan de verandering in de medicatie.

Met de resultaten van deze studie hopen de onderzoekers bij te dragen aan het ontwikkelden van passende medische zorg voor ouderen. Vaak wordt gedacht dat het goed is om te stoppen met preventieve medicatie als ouderen meer kwetsbaar worden, maar deze uitkomsten laten zien dat dat niet altijd zo is.

Volgens de onderzoekers kunnen zorgverleners, ouderen en familieleden zich op dit onderzoek baseren, als het gaat om het wel of niet routinematig stopzetten van bloeddrukverlagende geneesmiddelen.

Thuiswonende ouderen

De studie naar het afbouwen van bloeddrukverlagende medicatie bij ouderen met dementie in een verpleeghuis bouwde voort op een eerdere studie van het LUMC naar het stoppen met bloeddrukverlagende middelen bij thuiswonende 75-plussers met een milde cognitieve achteruitgang, zoals geheugenverlies en concentratieproblemen. Die groep bleek geen nadelen, maar ook geen voordelen van het afbouwen van de bloeddrukverlagende middelen te hebben.

Voor de behandeling van ernstige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer met cholinesteraseremmers is geen bewijs. Ook zijn deze middelen, waaronder rivastigmine, galantamine en donepezil, niet geregistreerd bij deze vorm van dementie. Aangeraden wordt in overleg met de patiënt te beslissen al dan niet de behandeling te staken, waarbij de voor- en nadelen worden afgewogen.

Behandelaren kunnen ook twijfels hebben over het nut van doorzetten van de behandeling bij minder ernstige vormen, met name bij progressie van de ziekte. Maar uit onderzoek blijkt dat stoppen met cholinesteraseremmers mogelijk leidt tot achteruitgang van functioneren. Patiënten hebben een slechtere cognitieve functie en meer neuropsychiatrische symptomen.

De bewijskracht voor de positieve effecten is laag. Ook zijn de effecten klein. Toch is volgens de richtlijn alleen progressie van de dementie geen reden om de middelen te staken. Er moet dan wel sprake zijn van lichte tot matig ernstige alzheimer-dementie.