Niet de bedoeling …

Meneer Goeman, 69 jaar met recidiverende longembolieën, is terug uit het ziekenhuis. Twee weken geleden had de cardioloog hem overgezet van acenocoumarol op fenprocoumon vanwege instabiele INR. Een week later plaste hij bloed en volgde spoedopname. Paniek bij meneer Goeman en zijn familie. Consternatie in het ziekenhuis: INR van 25!

Het Beleid Stoprecept was gevolgd en meneer was toch bekend met de Procedure bloed prikken en Innameschema van de trombosedienst? Verbijstering in de apotheek: bij het ophalen van de fenprocoumon kreeg zijn vrouw naast de Procedure Eerste Uitgifte Informatie volgens Protocol Actueel Medicatieoverzicht ook de nieuwe Toedienlijst Weekmedicatie mee: “fenprocoumon volgens schema van de trombosedienst”. Opschudding bij de trombosedienst: de omzetting van acenocoumarol op fenprocoumon op het Format INR Trombosedienst faxformulier met interacties werd gemist en de follow-up met het nieuw innameschema ontbrak.

VeiligheidsProcedures, zorgProtocollen, overdrachtsFormats: allemaal goedbedoeld en noodzakelijk, maar voor meneer Goeman pakte het verkeerd uit. Bij de cardioloog ging alles heel snel en de apothekersassistent had mevrouw van alles uitgelegd en meegegeven. Thuisgekomen nam meneer acht tabletten fenprocoumon per dag: zes ’s morgens en twee ’s avonds, want dat stond toch op de Toedienlijst?? Hebben wij systemen of hebben de systemen ons? Kunnen we de zaken eenvoudig houden, dicht bij de menselijke natuur?