Nooit een foutje

Dagelijks voorkomen we met z’n allen veel medicatiegerelateerde fouten. Maar we missen er ook een heleboel. Omdat we er niet direct bij betrokken zijn, bijvoorbeeld bij fouten tijdens toediening van het geneesmiddel. Omdat het probleem juist was dat een geneesmiddel níét is voorgeschreven, terwijl dit wel had gemoeten. Of omdat werd gedacht dat de collega het al had gedaan.

Maar of de fout nu leidt tot directe schade of niet, alle fouten moeten worden bekeken, geanalyseerd en verbeterpunten dienen te worden geformuleerd. Want zo worden toekomstige fouten voorkomen. Tot zover de theorie.

Meestal wordt deze ook praktijk, maar helaas niet altijd. Zo leidt bijvoorbeeld de vaak voorkomende analyse “het was te druk op de afdeling” niet vaak tot concrete verbeterpunten. Het ontkennen van betrokkenheid bij de fout evenmin.

Maar het meest riskant zijn de mensen die weigeren mee te denken over oplossingen. Die het proberen af te doen met “zo gaat dat nou eenmaal bij ons”, of “ik heb echt geen tijd om daarover na te denken”. Die niet durven stil te staan en te reflecteren, die niet kritisch naar zichzelf zijn en daarom de fout mogelijk nogmaals maken. Die zich lastig laten aanspreken, en dit soms gerechtvaardigd vinden door de verworven ‘status’.

Ik hoop van harte dat ik niet ooit zo’n zorgverlener zal worden. Mocht dat wel zo zijn, wil iemand dat dan gewoon tegen me zeggen? Ik beloof dat ik niet boos zal worden.