Herexamen 2016 PW 10

PW 10 - 09-03-2016 | door Rike van Eekeren

Mevrouw Sanders (41 jaar) kreeg enkele uren na inname van diclofenac voor pijnlijke gewrichten last van kortademigheid en een gezwollen gezicht. In haar jeugd heeft zij last gehad van astma. Verder herinnerde zij zich dat ze een paar jaar geleden dikke lippen en ogen kreeg na inname van ibuprofen. De huisarts vraagt aan u of zij misschien allergisch is voor diclofenac en welke pijnstiller zij in de toekomst veilig kan gebruiken.

a. Ja, zij is waarschijnlijk allergisch voor diclofenac en ibuprofen op basis van kruisovergevoeligheid. Alleen paracetamol kan zij veilig gebruiken, maar geen NSAID’s.
b. Ja, zij is waarschijnlijk allergisch voor diclofenac en ibuprofen. NSAID’s uit een andere subgroep kan zij wel veilig gebruiken, bijvoorbeeld naproxen en COX-2-selectieve NSAID’s.
c. Nee, zij is niet allergisch, maar wel overgevoelig voor diclofenac. COX-2-selectieve NSAID’s en paracetamol kan zij veilig gebruiken.
d. Nee, zij is niet allergisch voor deze middelen, want het zijn farmacologische effecten die de klachten verklaren. In een lage dosering geeft diclofenac mogelijk minder bijwerkingen.

Toelichting

Het juiste antwoord is: c. Nee, zij is niet allergisch, maar wel overgevoelig voor diclofenac. COX-2-selectieve NSAID’s en paracetamol kan zij veilig gebruiken.

Zwelling in het gezicht en van de keel kan duiden op angio-oedeem. Angio-oedeem komt voor bij NSAID’s als uiting van een allergische reactie (type 1, IgE-gemedieerd) of als een pseudo-allergische reactie. Ook urticaria kan voor-komen, zelfs anafylaxie.

In het geval van pseudo-allergie is er geen sprake van een immunologisch principe, maar van een overproductie van leukotriënen door remming van COX-1-enzymen als farmacologisch effect. Een toename van leukotriënen en een tekort aan prostaglandinen kan aanleiding geven tot vasodilatatie. Personen die hiervoor gevoelig zijn, reageren op alle niet-selectieve NSAID’s.

Een allergische reactie beperkt zich veelal tot het specifieke NSAID of tot structurele verwantschap. Diclofenac en ibuprofen zijn structureel niet verwant, en er is geen sprake van kruisovergevoeligheid (a en b zijn niet juist). Dit type reactie is bij daarvoor gevoelige personen niet dosis-afhankelijk (d is niet juist).

De meeste patiënten kunnen paracetamol en COX-2-selectieve NSAID’s wel veilig gebruiken (c is juist). Op basis van symptomen is het in de praktijk niet altijd eenvoudig om een onderscheid in diagnose te maken tussen allergie en niet-allergische overgevoeligheid (pseudo-allergie).

Bron: Pichler WJ, Drug hypersensitivity. Karger, 2009.

Document acties

E-mail
Print

gearchiveerd onder: NSAID's, Overgevoeligheid

Reacties

09-03-2016 16:53

J.C. Kortekaas zegt:

In de bijsluiter van diclofenac lezen we deze contra-indicatie:

"Zoals ook geldt voor andere NSAID’s is diclofenac gecontraïndiceerd bij
patiënten bij wie na het gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID’s
een astma-aanval, urticaria of acute rhinitis opgetreden is"

JC Kortekaas

14-03-2016 15:13

Kring-apotheek Swarte zegt:

Een apotheker in de praktijk kan er niet veel mee. De bijsluiter van de bv celecoxibproducten in de apotheek bevat namelijk de volgende tekst:

Celecoxib Sandoz 100/200 mg, capsules, hard
RVG 112746/7 1311-V2 1.3.1.1 Samenvatting van de Productkenmerken augustus 2014 (!)

Wanneer mag u dit middel niet gebruiken? Stel uw arts op de hoogte als één van de volgende waarschuwingen voor u geldt; patiënten met deze aandoeningen mogen celecoxib namelijk niet innemen: 
als u allergisch (overgevoelig) bent voor één van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6
....
als u in het verleden na het innemen van acetylsalicylzuur of een andere ontstekingsremmer of pijnstiller (NSAID) last heeft gehad van astma, neuspoliepen, ernstige neusverstopping of een allergische reactie zoals jeukende huiduitslag, zwelling van het gezicht, de lippen, tong of keel, ademhalingsproblemen of piepende ademhaling.

Hoe moet een apotheker aan een huisarts of patiënt uitleggen dat dit niet waar is en dat de celecoxib gerust geprobeerd kan worden?

01-04-2016 09:39

E. Bos zegt:

Het antwoord van de auteur:
Het was wellicht ook wel een lastige vraag, die onderscheid vraagt tussen een immunologische overgevoeligheidsreactie en een pseudo-overgevoeligheidsreactie.
Vanwege structurele verschillen tussen diclofenac (azijnzuur derivaat) en ibuprofen (propionzuur derivaat), is een immunologische overgevoeligheid niet te verwachten.
Vanwege het effect op COX-1 inhibitie van beide middelen, bestaat er wel een groepsovergevoeligheid voor NSAID's. Pichler's Drug Hypersensitivity (2007, p. 342) stelt dat COX-2 selectieve NSAIDs goed worden verdragen. Er bestaan natuurlijk uitzonderingen van patiënten die ook op paracetamol reageren.

Back to top