Herexamen 2016 PW 5
In uw apotheek wordt een medicatiefout gemaakt. Hierdoor wordt een tienvoudige overdosering afgeleverd. Gelukkig ontdekt u deze fout op tijd en kunt u het geneesmiddel terughalen bij de patiënt. Vanzelfsprekend maakt u een melding van de fout bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Welke bewering is correct als het om meldingen van medicatiefouten gaat?
-
a. Meldingen van medicatiefouten kunnen gebruikt worden om het effect van interventies te meten.
-
b. Meldingen van medicatiefouten zijn geschikt om de oorzaak van incidenten na te gaan.
-
c. Meldingen van medicatiefouten betreffen vooral voorschrijffouten in ziekenhuizen.
-
d. Meldingen van medicatiefouten kunnen gebruikt worden om de frequentie van fouten te bepalen.
Toelichting
Het juiste antwoord is: b. Meldingen van medicatiefouten zijn geschikt om de oorzaak van incidenten na te gaan.
Er wordt vaak gedacht dat wanneer een maatregel wordt doorgevoerd ter verhoging van de medicatieveiligheid, dit resulteert in een lager aantal meldingen. Het omgekeerde is eerder het geval: door de interventie wordt het proces vaak helderder en kunnen er dus juist meer meldingen komen. Bovendien is de interventie een verandering en elke verandering leidt tot meer attent zijn op problemen.
Het antwoord 'Meldingen van medicatiefouten betreffen vooral voorschrijffouten in ziekenhuizen' is onjuist omdat vooral verpleegkundigen veel melden en zij melden de zaken die zij fout doen. Toedienfouten zijn dus de meest gemelde medicatiefouten.
Het is ook niet zo dat meldingen van medicatiefouten gebruikt kunnen worden om de frequentie van fouten te bepalen, omdat het altijd om vrijwillige rapportage gaat. Elk daarop gebaseerd systeem kent een enorme onderrapportage (zo’n 95% van de fouten wordt helemaal niet gemeld). Bovendien vormen de wel gemelde fouten een selectie: men is geneigd ernstige fouten makkelijker (en dus vaker) te melden.
Door een grondige analyse van een incident kan de bron van de fout worden opgespoord en kunnen dus oorzaken worden benoemd. Van fouten kun je daarom zeker leren!