Herexamen 2017 PW 4
Een oncoloog belt u op met de vraag of hij zijn patiënt moet testen op DPYD-varianten alvorens een palliatieve behandeling met capecitabine te starten bij gemetastaseerd coloncarcinoom. De patiënt is in het verleden al eens zonder problemen behandeld met fluorouracil. Wat is uw advies?
-
a. De patiënt moet getest worden op DPYD-varianten. In het verleden is de patiënt misschien niet getest of slechts op een beperkt aantal varianten; er kan nieuwe informatie beschikbaar komen.
-
b. De patiënt moet getest worden op DPYD-varianten. Het is mogelijk dat er sinds de vorige therapie een mutatie is ontstaan die leidt tot DPD-deficiëntie.
-
c. Het is niet nodig te testen op DPYD-varianten. Wanneer de patiënt eerder zonder problemen fluoropyrimidines heeft verdragen is er geen indicatie voor DPD-deficiëntie.
Toelichting
Het juiste antwoord is: c. Het is niet nodig te testen op DPYD-varianten. Wanneer de patiënt eerder zonder problemen fluoropyrimidines heeft verdragen is er geen indicatie voor DPD-deficiëntie.
Het gen DPYD codeert voor het enzym dihydropyrimidinedehydrogenase (DPD). Dehydrogenering is de initiële en snelheidsbepalende stap in de omzetting van fluoropyrimidines (>80%) naar inactieve metabolieten. Bij DPD-deficiëntie is deze omzetting sterk verlaagd of afwezig, wat leidt tot meer actieve metabolieten en meer celtoxiciteit.
Wanneer de patiënt eerder zonder problemen fluoropyrimidines heeft verdragen is er geen indicatie voor DPD-deficiëntie, ongeacht door welke variant in DPYD die wordt veroorzaakt, dus ongeacht eerdere tests (antwoord a is fout).
Wel is het verstandig om te controleren of de dosering van de komende chemotherapie veel verschilt van de vorige, omdat een gedeeltelijke DPD-deficiëntie bij een lage dosering misschien niet tot uiting is gekomen. Zou er bijvoorbeeld eerder sprake zijn van fluorouracil in een HIPEC en nu een monokuur capecitabine van 1250 mg/m2 per dag, dan kan het alsnog wenselijk zijn om DPYD te bepalen.
Antwoord b betreft het ontstaan van somatische mutaties in de tumor. DPD is aanwezig in de meeste weefsels en vooral in de lever, zodat een eventuele mutatie in de tumor geen invloed zal hebben op de systemische toxiciteit.