Herexamen 2018 PW 51/52
U ontvangt een ontslagrecept vanuit het ziekenhuis voor de heer Jansen, 63 jaar. U ziet op het ontslagrecept dat clopidogrel 75 mg 1x daags en acetylsalicylzuur 80 mg 1x daags zijn voorgeschreven. Meneer gebruikte voor ziekenhuisopname acetylsalicylzuur 80 mg 1x daags en prasugrel 10 mg 1x daags als antistolling na een percutane coronaire interventie met stentbehandeling. Wat doet u?
-
a. U levert clopidogrel met acetylsalicylzuur af en stopt prasugrel in het AIS op basis van therapeutische substitutie en draagt daarmee bij aan de beoogde kostenbesparing in de gezondheidszorg.
-
b. U levert clopidogrel naast acetylsalicylzuur en prasugrel af omdat er indicatie is voor antitrombotische triple-therapie.
-
c. U vraagt na of meneer CYP2C19-poor metabolizer is. U overlegt met de voorschrijver van het ontslagrecept om de heer Jansen weer terug te zetten op prasugrel.
Toelichting
Het juiste antwoord is: c. U vraagt na of meneer CYP2C19-poor metabolizer is. U overlegt met de voorschrijver van het ontslagrecept om de heer Jansen weer terug te zetten op prasugrel.
Na een percutane coronaire interventie met of zonder stentplaatsing worden patiënten behandeld met de combinatie acetylsalicylzuur en een P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor). Clopidogrel heeft hierbij de voorkeur vanwege de grotere ervaring en minder kans op bloedingen dan prasugrel en ticagrelor [1].
Clopidogrel is een prodrug en wordt voornamelijk door CYP2C19 en CYP3A4 omgezet in de actieve thiolmetaboliet. Dragers van allelvariant CYP2C19*2 zijn poor metabolizers (PM) en hebben sterk verlaagde metabole capaciteit van CYP2C19. Dit leidt tot verminderde omzetting van clopidogrel in zijn actieve metaboliet, en verminderde effectiviteit [2,3].
Alternatieven voor clopidogrel zijn prasugrel of ticagrelor: deze worden niet of in mindere mate door CYP2C19 gemetaboliseerd [2,3].
Patiënten met prasugrel of tica-grelor in gebruik kunnen daarom niet zomaar omgezet worden naar clopidogrel zonder het farmacogenetisch profiel te raadplegen. Indien geen sprake is van het PM- of IM-fenotype kan op basis van therapeutische substitutie wel omgezet worden naar clopidogrel.
Bronnen:
- Richtlijn voor percutane coronaire interventie. NVVC-richtlijnen, 2016
- CI 520, 521, 541 CYP2C19-polymorfisme, Commentaren Medicatiebewaking 2018/2019, Stichting Healthbase, 33ste jaargang, september 2018
- Clopidogrel CYP2C19 PM-IM-UM. www.kennisbank.knmp.nl (geraadpleegd 19-06-2018)