Herexamen 2018PW44

PW44 - 01-11-2018 | door L. Bogaard, Stichting Health Base

Mevrouw Janssen (81 jaar) is al tien jaar diabetespatiënt. Zij wordt hiervoor behandeld met gliclazide. Mevrouw Janssen is in het ziekenhuis opgenomen wegens een pneumonie en krijgt hiervoor cotrimoxazol. Ze gebruikt daarnaast simvastatine. Haar medicatie blijft tijdens de opname gelijk. Mevrouw geeft aan veel last te hebben van hypo’s. Wat kan hiervan de oorzaak zijn?

Door haar infectie en ziekenhuisopname is het aannemelijk dat het eetpatroon is gewijzigd waardoor het glucosemetabolisme is verstoord.
De vrije fractie gliclazide kan toenemen bij acute ziekte. Door de hogere vrije fractie is er een sterkere daling van de glucosespiegel.
Sulfonamiden zijn nefrotoxisch. Ze kunnen een (acute) daling van de nierfunctie veroorzaken, waardoor de klaring van gliclazide afneemt en de bloedglucosespiegel sterker daalt.

a. 1 en 2 kunnen de oorzaak zijn van de hypo's
b. 1 en 3 kunnen de oorzaak zijn van de hypo's
c. 2 en 3 kunnen de oorzaak zijn van de hypo's
d. 1, 2 en 3 kunnen de hypo's veroorzaken

Toelichting

Het juiste antwoord is: a. 1 en 2 kunnen de oorzaak zijn van de hypo's

Het risico bestaat dat door de infectie en/of ziekenhuisopname het eetpatroon van de patiënt wijzigt. Indien dit met een normale inname van gliclazide gepaard gaat en de patiënt hierop scherp is ingesteld neemt de kans op een hypoglykemie toe.

Het albuminegehalte is van belang voor de kinetiek van geneesmiddelen met een hoge eiwitbinding. Ernstige infecties kunnen hypoalbuminemie veroorzaken. Gliclazide is voor 95% aan albumine gebonden. Indien door de infectie de hoeveelheid albumine is gedaald, stijgt de vrije fractie gliclazide [1]. Dit kan de werking van gliclazide versterken, waardoor hypo’s kunnen ontstaan.

Optie 3 is als enige onjuist omdat de dosering van gliclazide bij een verslechterde nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2) niet hoeft te worden aangepast [2].

Bronnen:

Kalra S, Bahendeka S, Sahay R, Ghosh S, Md F, Orabi A, et al. Consensus Recommendations on Sulfonylurea and Sulfonylurea Combinations in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus – International Task Force. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2018;22(1):132-157.
Rutten G, De Grauw W, Nijpels G, Houweling B, Van de Laar F, Bilo H, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 10: 512-525.

Document acties

E-mail
Print

Reacties

04-11-2018 17:40

J.W. Neutel zegt:

Ik mis de interactie sulfonylureum-derivaten en sulfonamiden in dit verhaal.
Bij interactie 16 uit commentaren medicatiebewaking staat beschreven:

" Sulfonylureum-derivaten zijn substraten van het cytochroom P450 iso-enzym CYP2C9, maar verschillen onderling in de mate waarin het metabolisme van CYP2C9 afhankelijk is. Sulfonamiden – vooral sulfamethoxazol, de sulfa-component van co-trimoxazol – zijn remmers van het cytochroom P450 iso-enzym CYP2C9.
Daarnaast zijn er aanwijzigingen dat eiwitverdringing kan optreden. Door de combinatie van eiwitverdringing en CYP2C9-remming kunnen sulfonamiden het effect van sulfonylureum-derivaten versterken."

Hans Neutel
BENU Apotheek Hillegom

07-11-2018 10:07

F.J.M van den Houdt zegt:

Reactie van auteur Leonie Bogaard:

Dank voor deze aanvulling. U meldt terecht dat ook een interactie bij deze combinatie van geneesmiddelen een rol zou kunnen spelen. We hebben dit onderwerp bewust niet aangestipt in deze herexamenvraag, omdat het aantal woorden beperkt is. Daarbij komt dat de interpretatie van de klinische relevantie van een interactie is complex. Dat blijkt ook uit het feit dat voor deze combinatie van geneesmiddelen een verschil bestaat tussen de medicatiebewaking van Stichting Health Base en de KNMP.

Hierom willen we hier graag nog enige toelichting geven op de interactie tussen sulonylureum-derivaten en sulfonamiden:

De vraag suggereert niet dat de beschreven mechanismen de enige mechanismen zijn die hier mogelijk een rol spelen. Bij de combinatie van gliclazide en cotrimoxazol lijkt het absolute risico op een hypoglykemie laag maar de interactie kan klinische relevant zijn. Ernstige hypoglykemie is namelijk gemeld in een aantal publicaties (voor de individuele referenties, zie 1). Vanuit Health Base is dit beoordeeld als voldoende onderbouwing voor een signaal, terwijl dit geen interactie oplevert in de G-standaard.[1,2]
De afhandeling van deze interactie is om in eerste instantie vervanging van cotrimoxazol door een ander antimicrobieel middel te overwegen. Indien cotrimoxazol niet wordt vervangen is het advies om de bloedglucosespiegel na starten van cotrimoxazol te controleren en zo nodig de dosering van gliclazide te verlagen. Daarnaast dient de patiënt geïnformeerd te worden over een verhoogde kans op een hypo en om zo nodig de arts te raadplegen.

Referenties
1. IA 016 sulfonylureum-derivaten – sulfonamiden. Commentaren Medicatiebewaking 2018/2019, Stichting Health Base, november 2018.
2. Risicoanalyse SU-derivaten (excl. Tolbutamide) + cotrimoxazol 6009. WINAp, 17 oktober 2016.

Back to top