Herexamen 2019 PW 31/32
Een 72-jarige man van 75 kg is opgenomen vanwege een chronische osteomyelitis met een fistel naar de blaas waarvoor hij langdurig intraveneus vancomycine en oraal fluconazol (2dd 400 mg) krijgt. De patiënt gebruikt daarnaast metformine 2dd 500 mg, sitagliptine 1dd 100 mg, furosemide 1dd 20 mg en acenocoumarol volgens de trombosedienst. De eGFR is in vijf dagen gedaald van 48 naar 26 mL/min. Onder verdenking van een vancomycine-geassocieerde nefrotoxiciteit wordt vancomycine gestopt. De dag erna blijkt de INR doorgeschoten tot > 7,5. Wat stelt u voor, naast couperen met vitamine K tot normalisatie van de INR?
-
Fluconazol vervangen door een ander oraal antischimmelmiddel zonder interactie met acenocoumarol. Acenocoumarol kan pas herstart worden als fluconazol volledig uit het lichaam verwijderd is. Dat kan gezien de slechte nierfunctie al gauw een week duren.
-
Fluconazol vervangen door een ander oraal antischimmelmiddel zonder interactie met acenocoumarol. Acenocoumarol kan herstart worden zodra de INR is genormaliseerd.
-
Sitagliptine vervangen door een ander oraal antidiabeticum dat geen interactie heeft met acenocoumarol. Acenocoumarol kan herstart worden zodra de INR is genormaliseerd.
-
Sitagliptine vervangen door een ander oraal antidiabeticum dat geen interactie heeft met acenocoumarol. Acenocoumarol kan pas herstart worden als sitagliptine grotendeels uit het lichaam verwijderd is. Dat kan gezien de slechte nierfunctie al gauw een week duren.
Toelichting
Het juiste antwoord is: fluconazol vervangen door een ander oraal antischimmelmiddel zonder interactie met acenocoumarol. Acenocoumarol kan pas herstart worden als fluconazol volledig uit het lichaam verwijderd is. Dat kan gezien de slechte nierfunctie al gauw een week duren.
Sitagliptine heeft geen interactie met vitamine K-antagonisten. Antwoord 'Sitagliptine vervangen door een ander oraal antidiabeticum dat geen interactie heeft met acenocoumarol. Acenocoumarol kan herstart worden zodra de INR is genormaliseerd' en 'Sitagliptine vervangen door een ander oraal antidiabeticum dat geen interactie heeft met acenocoumarol. Acenocoumarol kan pas herstart worden als sitagliptine grotendeels uit het lichaam verwijderd is. Dat kan gezien de slechte nierfunctie al gauw een week duren' zijn dus niet goed. Fluconazol remt CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4, die betrokken zijn bij de metabolisering van acenocoumarol. Het effect van acenocoumarol kan dus versterkt worden door fluconazol. Het risico hierop lijkt groter door de waarschijnlijk hoge blootstelling aan fluconazol veroorzaakt door de hoge dosering en de slechte nierfunctie. Aangezien de halfwaardetijd van fluconazol sterk verlengd kan zijn bij nierfunctie-stoornissen, namelijk tot meerdere dagen, dient de acenocoumarol gedurende minstens een week te worden gestaakt, ook gezien de waarschijnlijk hoge uitgangsblootstelling van fluconazol. In de tussentijd kan therapeutisch ontstold worden met nadroparine waarbij de dosering wordt aangepast aan de nierfunctie en onder bepaling van anti-Xa-spiegels.
Acenocoumarol kan dus niet direct worden herstart zodra de INR genormaliseerd is door vitamine K-toediening (antwoord 'Acenocoumarol kan pas herstart worden als sitagliptine grotendeels uit het lichaam verwijderd is. Dat kan gezien de slechte nierfunctie al gauw een week duren' is niet goed).
Bron: KNMP Kennisbank