Dubbele antistolling zorgvuldiger inzetten
Het gebruik van deze combinaties verhoogt evenwel het risico op ernstige bloedingen. Daarom is van belang dat zulke hoogrisicocombinaties volgens evidence-based richtlijnen worden voorgeschreven [1]. Om te onderzoeken in hoeverre dit in de praktijk ook het geval is, hebben wij vanuit het UMC St Radboud een retrospectieve analyse uitgevoerd in Groesbeek, een dorp met ongeveer 19.000 inwoners in de buurt van Nijmegen. In de periode januari 2006 tot december 2009 was daar tenminste één receptgeneesmiddel afgeleverd aan 15.108 verschillende patiënten. Van deze groep bleken er 238 te zijn behandeld met een combinatie van een OAC, ASA en/of clopidogrel. Indicatie(s), behandelduur van de combinatie, aanwezigheid van risicoverhogende en risicoverminderende co-medicatie(s) alsook relevante comorbiditeit werden nagezocht in de patiëntenrecords van het ziekenhuis en de openbaar apotheek [2].
Aan de hand van één nationale richtlijn (CBO) en verschillende internationale richtlijnen (ESC, ACC/ AHA, ACCP) werd geverifieerd of het geven van de (drie)dubbele antitrombotische combinatie in overeenstemming was met vigerende richtlijnen. Bovendien werd onderzocht in hoeverre de patiënten tevens maagbescherming kregen. 22 (14%) van de 146 patiënten op ASA plus clopidogrel en 18 (22%) van de 82 patiënten op een OAC plus ASA hadden geen harde, op een richtlijn gebaseerde indicatie voor de combinatie. Bij 77 van de 238 patiënten werden bijkomende risicofactoren voor een ernstige gastro-intestinale complicatie gevonden en 43 (56%) of van deze hoogrisicopatiënten kreeg geen adequate maagbescherming.
Met een korte enquête werden ook de attitude van de betrokken cardiologen t.a.v. antitrombotische combinaties en hun zelfgerapporteerde adherentie aan de richtlijnen hiervoor bepaald. Van de 60 aangeschreven cardiologen respondeerden er 19 (32%); 17 (90%) resp. 13 (68%) van hen gaven aan dat een strikte indicatie (zeer) belangrijk is wanneer een combinatie van ASA met clopidogrel of ASA met een OAC wordt gestart.
De conclusie is dan ook dat er nog de nodige ruimte lijkt te zijn om te bevorderen dat het voorschrijven van antitrombotische combinaties wordt gebaseerd op richtlijnen en dat hoogrisico patiënten die met deze combinaties worden behandeld ook goede maagbescherming krijgen.
[1] Anoniem. HARM-WRESTLING: een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2009.
[2] Warlé-van Herwaarden MF, Roukens M, Pop GAM, Lamfers EJP, De Smet PAGM, Kramers C. Adherence to guidelines for the prescribing of double and triple combinations of antithrombotic agents.