Gradatie naar ernst symptomen

De verschijnselen van serotonerge toxiciteit zijn zeer divers en in drie categorieën te verdelen:

• neuromusculaire hyperactiviteit (onder andere clonus, tremor, hyperreflexie);

• psychiatrische symptomen (onder andere agitatie, verwardheid);

• autonome hyperactiviteit (onder andere diarree, hyperthermie, tachycardie) [1-3].

Van deze symptomen wordt clonus het vaakst gezien [1, 3, 4]. Er is veel variatie in aard en ernst van de symptomen, die variëren van lichte diarree en tremor tot ernstige serotonerge toxiciteit met een lichaamstemperatuur hoger dan 40°C, ernstige hypertensie en tachycardie, clonus en metabole ontregeling.

Ernstige serotonerge toxiciteit wordt ook wel serotoninesyndroom genoemd. De symptomen hiervan kunnen dodelijk zijn. Hyperthermie is daarbij de belangrijkste levensbedreigende factor [1, 3, 4].

Mechanisme

Serotonerge toxiciteit kan optreden bij een sterk verhoogde intrasynaptische serotonineconcentratie in het centraal zenuwstelsel. De ernst van de symptomen is afhankelijk van de mate waarin de hoeveelheid intrasynaptisch serotonine toeneemt [2, 3].

In de praktijk is ernstige serotonerge toxiciteit vrijwel uitsluitend gezien bij intoxicaties met bepaalde serotonerge geneesmiddelen of bij combinaties van geneesmiddelen die op verschillende manieren de hoeveelheid serotonine in de synaptische spleet verhogen [3]. Voorbeelden van combinaties met een hoog risico op ernstige serotonerge toxiciteit zijn MAO-remmers met SSRI’s/SNRI’s of MAO-remmers met opioïde analgetica [2-4]. Dergelijke combinaties moet men vermijden. Bij diverse andere serotonerge interacties, zoals SSRI’s met oxycodon, zijn alleen lichte verschijnselen gerapporteerd [4]. Bij dergelijke interacties volstaat het meestal de patiënt te waarschuwen voor de symptomen van serotonerge toxiciteit.

Onderscheid ernst symptomen

De Werkgroep Farmacotherapie & Geneesmiddelinformatie (WFG) kent aan elke interactie een alfanumerieke code toe. De letter in de code beschrijft de ernst van het klinisch effect: bij A zijn alleen farmacokinetische veranderingen beschreven, bij F is bijvoorbeeld overlijden gerapporteerd. Interacties met serotonerge toxiciteit kregen tot voor kort altijd ernstcode F met als motivatie dat de symptomen potentieel dodelijk kunnen zijn. In de meeste gepubliceerde casussen is echter geen sprake van een levensbedreigende situatie, maar zijn er slechts lichte tot matige verschijnselen. De WFG heeft daarom besloten interacties waarbij serotonerge toxiciteit optreedt te graderen naar ernst van de symptomen. Alleen ernstige serotonerge toxiciteit krijgt nog ernstcode F. Lichte en matige verschijnselen krijgen ernstcode C. 

Gevolgen voor de praktijk

De meeste serotonerge interacties in de G-Standaard zullen ernstcode C in plaats van F krijgen. De code F wordt uitsluitend gereserveerd voor interacties waarbij ernstige serotonerge toxiciteit is gezien.