Platform stimuleert farmaceutisch praktijkonderzoek
PRISMA-symposium over onderzoek op 20 mei 2014
Farmaceutische patiëntenzorg door apothekers wordt meer en meer ingekocht door zorgverzekeraars, maar de transitie van de apotheker naar zorgverlener is nog niet achter de rug. Bij verzekeraars, patiënten en overheid blijft de vraag bestaan: wat levert het nu precies op, een medicatiereview, farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname en -ontslag of andere zorginterventies van de apotheker? Farmaceutisch praktijkonderzoek moet de meerwaarde van de inspanningen van de apotheek aantonen.
Vijftien jaar geleden ontstond de behoefte al om daar goed onderzoek naar te doen. “De apotheker ontleende destijds steeds minder zijn bestaansrecht aan het bereiden van geneesmiddelen en steeds meer aan medicatiebewaking en begeleiding van de patiënt”, zegt de Utrechtse hoogleraar Farmaceutische wetenschappen Toine Egberts. Hij was een van de eerste bestuursleden van PRISMA. In 1999 richtten mensen met dezelfde inspiratie, zoals Kees de Blaey, Peter de Smet en Han de Gier, PRISMA op. Het doel was met name inzichtelijk krijgen welk onderzoek plaatsvond op het gebied van farmaceutische patiëntenzorg.
“Farmaceutische zorg voor de patiënt was in die tijd meer het domein van de huisarts”, vertelt Egberts. “Er was behoefte aan gedegen onderzoek om de apotheker als zorgverlener te profileren.” Die behoefte is na vijftien jaar nog niet veranderd. Tegenwoordig moet het farmaceutisch praktijkonderzoek net zo goed zijn als ander wetenschappelijk onderzoek. “Vijftien jaar geleden vonden we het belangrijker dat dergelijk onderzoek werd uitgevoerd, dan dat het in een high impact journal werd gepubliceerd”, aldus Egberts. “Nu moet farmaceutisch praktijkonderzoek aan dezelfde standaarden voldoen.”
Samenwerken
Naar de mening van het huidige bestuur van PRISMA kan het farmaceutisch praktijkonderzoek nog verder worden verbeterd, bijvoorbeeld door onderzoek te doen in meer dan één apotheek. “Pas dan kun je een uitspraak doen over een nieuwe apotheekinterventie”, zegt Katja Taxis, hoogleraar Farmacotherapie en klinische farmacie in Groningen en de huidige voorzitter van PRISMA. “Ik ben nu bijvoorbeeld bezig met een onderzoek naar de implementatie van medicatiereviews in tien apotheken.”
Samenwerking met andere zorgverleners is minstens zo belangrijk voor zinvolle farmaceutische patiëntenzorg, vindt Jacqueline Hugtenburg, openbaar apotheker en universitair hoofddocent aan het VU medisch centrum. “Het is essentieel om goed samen te werken met voorschrijvers, in het bijzonder de huisartsen. Ik bespreek de projecten in mijn apotheek vooraf met de huisartsen. Op die manier creëer ik draagvlak en kunnen we samen bepalen welke activiteiten in de lijn van de huisartsen liggen en welke in de lijn van de apotheek.”
Praktijkonderzoek draagt bij aan de professionalisering van het beroep. “Ik zie dat in de ziekenhuisfarmacie”, zegt Taxis. “Hoe meer apothekers er zijn gepromoveerd, hoe beter zij worden erkend als geneesmiddelenexpert.” Binnen de ziekenhuisfarmacie is inmiddels ongeveer 20% van de apothekers gepromoveerd. In de openbare farmacie ligt dat percentage een stuk lager. “Nu openbaar apotheker ook een specialisatie is, hoop ik dat in de openbare farmacie meer praktijkonderzoek wordt verricht”, zegt ziekenhuisapotheker Michiel Duyvendak.
Financiering
In de eerste lijn is weinig financiering voor farmaceutisch praktijkonderzoek. “Van de receptregelvergoeding zou eigenlijk vijf of tien cent moeten worden besteed aan onderzoek voor de verbetering van de zorg”, vindt Toine Egberts. Ook subsidie kan een optie zijn, bijvoorbeeld van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) van ZonMw. Farmaceutisch praktijkonderzoek komt hiervoor in aanmerking.
“De subsidiegelden worden in ronden uitgezet”, legt programmamanager Benien Vingerhoed van ZonMw uit. “Wij doen een vrije oproep aan onderzoekers om een projectvoorstel in te dienen. Deze worden vervolgens geprioriteerd op basis van kwaliteit van zorg, doelmatigheid en implementatiemogelijkheden.” Projecten met een bredere aanpak hebben al snel een streepje voor. Het programma GGG heeft daarom bij het ministerie van VWS additioneel budget gevraagd voor farmaceutisch praktijkonderzoek.
Praktijkonderzoekers kunnen ook aankloppen bij zorgverzekeraar Achmea. Manager inkoop farmacie Roland Eising: “Achmea gelooft dat de toegevoegde waarde van de apotheek zit in het leveren van farmaceutische zorg. Wij vragen ons natuurlijk wel af wat die zorg oplevert voor onze verzekerden. Niet alleen in euro’s maar ook in kwaliteitsverbetering. Praktijkonderzoek kan de toegevoegde waarde aantonen.” Een onderwerp dat bij Achmea hoge prioriteit heeft is de implementatie van richtlijnen en medisch-farmaceutische beslisregels. “Als duidelijk is wat het werken volgens richtlijnen oplevert voor de patiënt, dan helpt dat om er een financiering aan te koppelen.”
In België vindt financiering van praktijkonderzoek meestal plaats via universiteiten. Veerle Foulon, hoogleraar Klinische farmacologie en farmacotherapie aan de Universiteit Leuven: “In België zijn de apotheken kleiner, ongeveer een op 2000 cliënten, en is de apotheker is voornamelijk actief aan de balie. De begeleiding en de patiëntenzorg maken vooral deel uit van het afleverproces en zijn minder georganiseerd in programma’s, zoals in Nederland.”
Inmiddels lopen in België een onderzoek naar de rol van de apotheker bij het begeleiden van patiënten met depressie, astma of diabetes, en een project rond het herkennen van geneesmiddelgerelateerde problemen aan de balie.
De onderwerpen zijn grotendeels vergelijkbaar met Nederlands onderzoek. Dat maakt het jaarlijkse symposium van PRISMA, dat dit jaar op 20 mei in Amersfoort wordt gehouden, interessant voor Nederlandse en Belgische onderzoekers én apothekers.
“Dit jaar zijn risico’s van geneesmiddelen het centrale onderwerp”, licht Taxis toe. “Hoe interpreteren patiënten risico’s en frequenties van bijwerkingen? En hoe kan de apotheker daarover het beste informatie overbrengen, zodat de gebruiker een goede beslissing kan nemen?”
Bijzonder is dat er apothekers uit de openbare farmacie, het ziekenhuis en de poliklinische apotheken in worden betrokken. Taxis: “Veel onderzoek, zoals dat naar de medicatieoverdracht bij ziekenhuisopname en -ontslag, raakt iedereen. En een belangrijk doel van PRISMA is: mensen die actief zijn in onderzoek bij elkaar brengen.”
In de prijzen
PRISMA reikt tweejaarlijks een prijs uit voor het beste proefschrift over farmaceutisch praktijkonderzoek. De eerste maal werd de prijs uitgereikt aan Marcel Bouvy, op dit moment zelf bestuurslid bij PRISMA, voor zijn proefschrift Drug therapy in heart failure: studies on prescribing drug induced problems and compliance.
Daarna kregen achtereenvolgens Pieter Knoester (Assessment of the value of lamotrigine in daily practice), Henk Buurma (Clinical risk management in community pharmacy) en Jesse Swen (Translating pharmacogenetics to primary care) de proefschriftprijs overhandigd.
PRISMA reikt sinds 2008 jaarlijks ook een prijs uit voor de beste publicatie van farmaceutisch praktijkonderzoek:
• 2011: Henk-Frans Kwint (Effects of medication review on drug-related problems in patients using automatic drug-dispensing systems in Drug Aging).
• 2010: Marlies Geurts (The evaluation of an intervention based on the application of patient self-completion concordance forms in Dutch community pharmacies and the effect on adherence to chronic medication in Patient Educ Couns).
• 2009: Thijs Vinks (Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly. The SMOG controlled trial in Drugs Ageing).
• 2008: Anne Leendertse (Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands in The Archives of Internal Medicine).
Doelmatigheidsonderzoek
Loes Visser, ziekenhuisapotheker in het HAGA ziekenhuis in Den Haag en onderzoeker bij het Erasmus MC: “Veel collega’s kennen PRISMA niet en dat is jammer. Het is juist goed dat, nu minder in hokjes wordt gedacht, er één platform voor praktijkonderzoek bestaat voor ziekenhuisapothekers, openbaar en poliklinisch apothekers. Er bestaat een maatschappelijke behoefte aan doelmatigheidsonderzoek, met name van dure geneesmiddelen. Een barrière is de financiering. Uitkomstenonderzoek voor innovatieve geneesmiddelen kan samen met de farmaceutische industrie gebeuren, maar onderzoek naar geneesmiddelen die al langer op de markt zijn, is grotendeels afhankelijk van overheidsgeld.”
Indicatoren
Martina Teichert, wetenschappelijk adviseur bij de KNMP en onderzoeker bij het Radboud UMC: “De KNMP wil openbaar apothekers positioneren als de academisch geneesmiddelexperts in de wijk. Ze moeten daartoe al tijdens de opleiding gestimuleerd worden onderzoek te doen en te blijven doen. PRISMA biedt daarvoor een netwerk en platform. Zelf probeer ik het handelen van de apotheker zichtbaar te maken met onderzoek, bijvoorbeeld door valide indicatoren te ontwikkelen. De kunst is onderzoek op te zetten dat apothekers in de praktijk efficiënt kunnen uivoeren, met bestaande of nieuwe ICT-structuren.”
Ontschotting
Michiel Duyvendak, ziekenhuisapotheker in het Antonius Ziekenhuis in Sneek: “Bij PRISMA vertegenwoordig ik namens de ziekenhuisapothekers de ketenzorg. Transmurale zorg wordt immers steeds belangrijker nu er meer ontschotting plaatsvindt. Ik hoor vaak dat onderzoek veel tijd kost. Apothekers leggen al jaren allerlei gegevens vast in databases. Als zij dat een paar procent beter doen, kunnen zij daar al praktijkonderzoek mee doen. Dat levert altijd iets op, bijvoorbeeld positieve publiciteit. Het is dan ook belangrijk dat zo veel mogelijk apothekers, ondanks de bezuinigingen en de drukte, hun zorgproducten blijven onderbouwen met praktijkgegevens. Zo laten we zien dat de zorg daadwerkelijk iets oplevert, niet alleen in financiële zin, maar ook in kwaliteit van zorg.”
Interventie
Jacqueline Hugtenburg, apotheker in apotheek Westwijk en universitair hoofddocent bij de Vrije Universiteit: “Ik merk regelmatig dat mensen problemen hebben met het gebruik van hun geneesmiddelen. Daartoe wil ik een gemakkelijk toepasbare interventie ontwikkelen. Ook onderzoek ik of het uitvoerbaar is een medicatiebeoordeling door de huisarts en de apotheker samen te laten doen. De gegevens uit de apotheek- en de huisartssystemen worden ingevoerd in een centraal systeem. Implementatie van projecten en activiteiten rond farmaceutische patiëntenzorg vind ik een uitdaging. We moeten in onderzoeken niet te ver voor de troepen uit lopen en niet te moeilijke interventies ontwikkelen.”
Onderzoeksdesign
Katja Taxis, hoogleraar Farmacotherapie en klinische farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen: “Er wordt best veel praktijkonderzoek gedaan, maar het effect daarvan is niet altijd even groot. Is het design niet goed, dan roep je meer vragen op dan je beantwoordt, en lukt het niet om de praktijk te veranderen. Zelf onderzoek ik nu onder meer de kosteneffectiviteit van multidisciplinaire medicatiereviews gericht op het stoppen van geneesmiddelen in verpleeghuizen in Noord-Nederland met subsidie van ZonMw. Ook de overheid en IGZ kijken naar het veilig gebruik van geneesmiddelen; de apotheker moet laten zien wat hij doet. Maar goed onderzoek vergt tijd en samenwerking met statistici, psychologen en gezondheidswetenschappers. PRISMA biedt daar een platform voor.”
Gezondheidswinst
Marcel Bouvy, openbaar apotheker en onderzoeker bij SIR en hoogleraar farmaceutische wetenschappen aan de Universiteit Utrecht: “Onderzoek is voor mij core business, maar het werken in de apotheek geeft mij veel inspiratie hiervoor. Bovendien sterkt het mij in de overtuiging dat de apotheker een veel grotere zorginhoudelijke bijdrage kan leveren. Ik zie het dan ook als een kans dat inmiddels brede consensus is dat het geneesmiddelgebruik effectiever, veiliger en doelmatiger kan. Het is wel lastig dat er op het moment weinig ruimte is voor nieuwe activiteiten. Deels door de financiële situatie, maar ook omdat we soms gevangen zitten in onze oude manier van werken. De apotheker besteedt veel tijd aan allerlei controles, terwijl andere activiteiten mogelijk veel meer gezondheidswinst opleveren.”
Het PRISMA symposium 2014 wordt mede mogelijk gemaakt door Service Apotheken, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Achmea en de KNMP.